放松疗法在内镜逆行胰胆管造影术中的应用

周 姝，吴 茜，厉文宇

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

内镜胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在我国已开展将近40年，是具有一定风险的侵袭性操作，与操作有关的并发症并不罕见，2009年国内报道的ERCP总体并发症发生率为 7.92%，病死率为 0.26%［1］。尽管 ERCP 并发症可能带来不利影响，但是Wakelin等［2］对1 020例病例的研究结果表明，ERCP的并发症发生率极低，仍是诊治肝胆胰疾病的安全、有效的手段。由于患者术前对ERCP这种介入治疗方法的不了解，以及疾病疼痛体验导致的紧张、焦虑和对术后并发症的恐惧感，这些负性情绪可能会影响患者配合治疗和康复的过程。本研究旨在探讨围手术期的放松治疗对有焦虑抑郁的患者能平稳心率与血压，帮助其维持良好的身心状态，平稳地度过围手术期。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年1月—2011年1月在我院肝胆胰内科住院患者68例，男34例，女34例。年龄34～84岁，平均年龄(59.5±12.9)岁。入院第1天对患者进行心理焦虑与抑郁水平的基础测评，其中出现异常患者46 例，心理焦虑平均(37.67 ±5.26)分，抑郁平均(36.07±3.72)分，高于我国常模水平。46例患者中，文化水平:文盲2例，小学23例，初中12例，高中及以上学历9例;实施诊断性ERCP 13例，治疗性ERCP 33例;单纯胆总管结石8例，多发胆管结石合并慢性梗阻性胆管炎14例，胆总管恶性狭窄2例，胆总管结石合并急性化脓性梗阻性胆管炎11例，胆总管塑料支架术后取支架术11例。

1.2 方法

1.2.1 测评方法 由1名接受过心理护理专业培训的护士对拟行ERCP的患者于住院第1天进行心理测评，测评内容包括采用Zung焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)［3］和 Zung 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)［4］。记录心率和血压(收缩压和舒张压)，对焦虑、抑郁测评结果异常的于术前3 h、术后3 h、24 h和48 h实施放松治疗。记录患者放松治疗前后的心率和血压。

1.2.2 放松治疗

1.2.2.1 放松前准备 术前耐心地向患者做好检查目的及优越性的宣教，介绍操作步骤、技术水平、术中配合知识，指导患者左侧俯卧位，学会张口呼吸、吞咽，消除患者的恐惧心理。通过良性语言诱导介绍治愈患者的成功经验，鼓励患者说出心里的担忧和顾虑，有针对性解释患者的担忧和疑惑，侧重言语的分析和引导，促使患者保持积极、乐观的心态接受手术。术后的放松训练前应了解患者手术过程、患者术后3 h及24 h血淀粉酶情况，正确评估患者心理状态，焦虑或抑郁的水平，疼痛的程度，是否出现恶心、呕吐，家庭支持情况和经济水平。根据患者情况选择合适的放松训练项目，放松训练一般包括渐进性放松、自生训练、瑜珈、超觉静默、放松反应、想像放松和生物反馈训练等。

1.2.2.2 环境准备 为患者提供一个舒适、安静、光线柔和的房间，没有条件的可以拉上屏风或帘子营造一个相对独立、私密的空间，请其他病友保持安静，不要大声讲话，手机关机。给予患者舒适体位。

1.2.2.3 按照程序，逐步放松 放松训练的时间一般选择治疗结束后，本研究选择术前3 h和术后3 h以及24 h的采血后进行。护士的声音略低沉、柔和，语速放慢，首先让患者闭眼深呼吸，让患者的注意力集中在保持匀速呼吸节律上，以降低对周围的感应能力分散注意力，降低交感神经张力，使机体紧张水平下降，肌肉松弛，提高疼痛的阈值，使疼痛减轻，甚至消失心情平静;等待患者呼吸、心率较之前减慢、平稳时，开始指导“渐进性肌肉放松训练”。首先从双手开始，吸气时逐渐握紧拳头(约5 s)，吐气时缓缓放松(约15 s)，借此可感受到紧张与放松的感觉，然后用类似方法从前臂、上臂、脸部、舌、颈部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、脚和脚趾等部位肌肉逐步放松训练，整个过程与呼吸密切配合，循环3次。有条件的医院可以配合音乐放松，根据患者喜好，选择较为柔和、舒缓的音乐可以达到更好的效果。整个放松过程控制在30 min之内，结束后指导患者缓慢睁开眼睛，观察其面部表情和生命体征，分享患者的感受，评估训练效果。如果患者满意，可以教授训练要领或将放松语言知道录成磁带，鼓励患者自我放松训练。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 13.0软件包，进行 t检验。

2 结果

患者放松训练前后各时间点心率和血压情况 见表1。

表1 患者放松训练前后各时间点心率和血压情况(n=46，±s)

表1 患者放松训练前后各时间点心率和血压情况(n=46，±s)

时间 放松前 放松后 t值 P值术前3h心率(次/min) 81.32 ±7.31 74.24 ±7.69 2.814 ＜0.01收缩压(mmHg)131.95 ±10.23 126.67 ±9.26 2.307 ＜0.05舒张压(mmHg) 81.12 ±6.09 76.07 ±6.72 3.120 ＜0.01术后3 h心率(次/min) 81.75 ±11.74 77.64 ±10.24 2.324 ＜0.05收缩压(mmHg)134.49 ±9.18 128.67 ±8.84 2.195 ＜0.05舒张压(mmHg) 78.70 ±7.14 72.67 ±7.90 3.081 ＜0.01术后24 h心率(次/min) 75.49 ±8.57 72.32 ±7.74 2.267 ＜0.05收缩压(mmHg)129.32 ±10.29 123.24 ±9.62 2.543 ＜0.05舒张压(mmHg) 79.70 ±8.64 74.67 ±7.90 3.502 ＜0.01术后48 h心率(次/min) 74.59 ±8.20 72.53 ±6.75 1.132 ＞0.05收缩压(mmHg)128.24 ±10.06 127.58 ±8.19 0.216 ＞0.05舒张压(mmHg) 72.02 ±7.36 71.01 ±6.85 0.419 ＞0.05

3 讨论

3.1 放松疗法又称松弛疗法、放松训练，它是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体功能紊乱的心理治疗［5］。放松疗法具体有很多形式，包括杨放如［6-7］自编的心身放松疗法，强调整体放松，不仅具有改善高血压患者的心理行为障碍和近期有降压作用，还能够有效治疗广泛性焦虑症。还有传统的呼吸放松疗法和肌肉渐进性放松疗法，强调以局部肌肉有节律的运动为主的放松方法，还有音乐放松，现临床常常联合几种方法进行心理放松治疗。有研究表明，将音乐疗法和肌肉放松方法共同使用能够降低血压、心肌耗氧量、减少焦虑和疼痛、促进胃肠功能、提高睡眠质量等［8］。

3.2 ERCP是一种介入治疗方法，手术前患者产生顾虑、担忧的主要原因是由于缺乏。ERCP的相关知识，包括担心手术不成功，担心术中疼痛，担心预后不佳，影响工作，以及经济问题和术后自理缺陷等［9］。因此，在对这一事件的认知过程中，由于可提取的信息和经验缺乏，容易产生危机感而出现焦虑情绪［10］。紧张和焦虑情绪会导致呼吸频率不自主的加快。针对这些问题，采取相应的术前护理措施，缓解焦虑担忧的情绪，能够提高手术的依从性。研究表明，十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响到ERCP的成功率，而术前患者的精神状态、情绪及对施术者的信任度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度［11］。

3.3 患者术后会出现恶心、呕吐、疼痛、发生并发症以及卧床带来的腰背酸痛等不适体验，担心手术不成功等，会引起患者心率加快，血压上升，痛阈降低等表现［12］。患者就可能认为“手术不成功”或“病情加剧，出现并发症”等偏激想法，因此，加强护理配合及相应的心理护理是相当重要的。要解除患者“不合理信念”和“不良思维方式”，使其相信自己的病情一定会向好的方向发展。语言上给患者以安慰和希望，消除患者顾虑，在此基础上才能够使患者安心接受配合心理放松治疗。在手术后3 h和24 h测定血液淀粉酶时，应耐心向患者解释，告知患者检查的目的是为了检测术后是否并发高淀粉酶血症或急性胰腺炎等并发症。采血后对患者进行心理放松疗法，表1显示，放松效果明显，能显著降低患者的心率和血压。

3.4 我们将呼吸放松疗法和肌肉放松疗法相结合，通过有规律的腹式呼吸气和系统的收缩和舒张肌肉能够转移患者注意力［13］;增加副交感神经兴奋性，增加患者血氧饱和度，能够解除患者不良情绪，平稳患者生命体征。尤其针对术前3 h和术后24 h这2个特殊的时间段内的患者，在采取心理放松方法的基础上，还可以配合音乐放松，同时，护理人员应该切实解决患者住院期间的顾虑，对于家庭困难的患者应尽可能协助解决经济问题;鼓励患者家属多来探望，为患者提供情感和社会支持;对于郁郁寡欢、情绪低落的患者，可以用积极乐观的心态和语言感染患者，如在每日巡房或治疗中告诉患者:您的脸色比昨天好多了，继续配合很快就可以出院!帮助建立战胜疾病和促进康复的信心，保障ERCP顺利完成和术后的康复。

4 小结

对实施ERCP的患者，临床护士在围手术期应该注重患者的心理状况，有针对性的放松训练具有稳定患者心率和血压作用，尤其在术前和术后24 h内进行，不仅能保证患者手术得以顺利进行，预防并发症，而且能够平稳患者生命体征，促进康复。

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［7］杨放如.心身放松疗法治疗广泛性焦虑症的疗效观察［J］.中国医刊，2005，40(4):49-50.

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