艾司洛尔对瑞芬太尼诱导气管插管时血流动力学的影响

司文博 魏威

气管插管是麻醉诱导过程中最强烈的刺激之一，可以导致血流动力学变化，增加心血管意外的风险。艾司洛尔作为一种短效β受体阻滞剂，被广泛用于麻醉诱导期，以抑制气管插管引发的血流动力学变化。瑞芬太尼是一种短效阿片类药物，用于全身麻醉中具有苏醒快速的优点，但其在诱导期使心率减慢的作用比其他阿片类药物明显［1］。本研究旨在探讨艾司洛尔对瑞芬太尼诱导气管插管期间血流动力学的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择首都医科大学附属北京友谊医院需全身麻醉的择期手术患者100例，其中男56例，女44例，年龄18～65岁，符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesia，ASA)分级Ⅰ级。排除标准:肝肾功能异常，中枢神经系统疾病、高血压、冠心病、糖尿病、哮喘等，术前服用过心血管活性药物、α或β受体阻滞剂、钙通道阻断药。将患者按随机数法均分为艾司洛尔组和对照组。本研究方案经医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者术前未给予镇静及抗胆碱药物。入手术室后开放上肢静脉，输入乳酸钠林格液5 ml/kg，面罩吸氧，使用多功能监护仪(S/5，Datex-Ohmeda公司，芬兰)监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。麻醉诱导采用靶控输注瑞芬太尼(批号:1110714，宜昌人福药业有限责任公司)和丙泊酚(批号:ht561，阿斯利康制药有限公司)，靶浓度分别为3.5 μg/L和3.5 mg/L(靶控泵为费森尤斯卡比公司的Orchestra多通道输注工作站)。待效应室浓度到达靶浓度后给予罗库溴铵(批号157205，荷兰欧佳农公司)0.6 mg/kg。同时给予艾司洛尔(批号h19991059，山东齐鲁制药有限公司)0.5 mg/kg(生理盐水稀释至10 ml)(艾司洛尔组)或10 ml生理盐水(对照组)。1 min后行喉镜直视下气管插管，插管要求一次成功，一次插管未成功或插管时间超过30 s者均排除不计。观察并比较麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后2 min(T3)及插管后3 min(T4)的平均动脉压(mean artery pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组患者性别、年龄、体质量、术前HR及MAP差异均无统计学意义，见表1。

2.2 MAP和HR监测

两组T2、T3和T4时的HR均高于T0时(P＜0.05)，对照组 T2、T3和 T4时的 MAP均高于 T0时，但艾司洛尔组仅T2和T3时的MAP高于T0时，对照组的反应明显大于艾司洛尔组(P＜0.01)，见表2。T0时两组的MAP和HR差异均无统计学意义。T1时两组的MAP和HR较T0时均明显降低，但下降程度组间比较差异无统计学意义(艾司洛尔组比对照组:MAP:12.64%比12.79%;HR:13.33%比13.51%，P＞0.05)。T2时两组的MAP和HR较T1时均升高，且对照组升高幅度大于艾司洛尔组(MAP:37.33%比17.1%;HR:32.81%比1.51%，P ＜0.01)。

表1 患者基线资料

表2 两组麻醉诱导期MAP、HR比较()

表2 两组麻醉诱导期MAP、HR比较()

注:与T1比较，aP＜0.05;与对照组比较，bP＜0.01

组别 例数 MAP(mm Hg) HR(次/min)50 T0 87±12a 75±12a T1 76±13 65± 9 T2 89±15ab 66±13ab T3 86±14ab 74±12ab T4 79±12b 72± 5ab对照 50 T0 86±12a 74±12a T1 75±12 64± 8 T2 103±23a 85± 7a T3 106±21a 83± 8a T4 89±19a 79± 9艾司洛尔a

2.3 不良反应

艾司洛尔组在插管即刻有8例患者HR下降到60次/min以下，最低者为53次/min，但所有患者MAP均未低于55 mm Hg，所有患者均未出现哮喘和过敏等不良反应。

3 讨论

气管内插管对患者是一种伤害刺激，易引起心血管不良反应，使血压升高、HR增快，增加心肌耗氧，增加麻醉风险［2］。虽然全身麻醉诱导后患者意识消失，但伤害性刺激引起的血压、HR变化依然存在，因此很多医师尝试在维持适当麻醉深度的基础上，复合使用血管活性药物维持患者生命体征的平稳［3］。

艾司洛尔是一种超短效β受体阻滞剂，主要在心肌通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1受体，具有减缓静息和运动HR、降低血压、减少心肌耗氧的作用。艾司洛尔起效快，半衰期短，单次给药不致引起较长时间的β受体阻滞作用，故适用于控制气管插管引起的心血管反应［4］。本研究中，诱导后MAP显著下降，组间差异无统计学意义。T2时两组HR、MAP均升高，与T1时比较差异有统计学意义(P＜0.01)，组间比较差异也有统计学意义(P＜0.01)。T2较T1时对照组MAP和HR变化分别为37.33%和32.81%，幅度大于艾司洛尔组(17.10%、1.51%，P＜0.01)，表明艾司洛尔有效地减轻了插管引起的血流动力学变化。Bansal和Pawar［5］用1.0 mg/kg艾司洛尔复合利多卡因抑制插管反应，试验结果与本试验一致。董红果［6］和李彩虹［7］也在试验中得出了类似结果。本试验中，考虑到诱导时麻醉药物与艾司洛尔合用可能会加重循环抑制，故艾司洛尔剂量为0.5 mg/kg，结果显示此剂量也可有效减轻插管反应，与Singh等［8］的试验结果类似。

艾司洛尔对血流动力学的影响机制目前国内外尚无统一结论。Saito等［9］的研究表明，艾司洛尔可抑制去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)向血浆释放，表明艾司洛尔具有抑制机体对伤害性刺激所引起的交感神经兴奋作用。Johansen等［10］认为其机制可能是由于其直接抑制了外周交感神经兴奋，使血浆NE和E的释放减少，从而间接减少中枢NE和E的浓度。金云玉等［11］和易凡凡［12］的研究则表明，艾司洛尔是通过调整血浆儿茶酚胺水平而起作用的。

瑞芬太尼是一种新型超短效μ阿片受体激动剂，因易被血浆和组织中非特异性酯酶代谢而具有恢复迅速和无蓄积等优点。瑞芬太尼诱导后可引起血压和 HR 下降［13］，Myre等［14］认为瑞芬太尼抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放，Unlugenc等［15］认为瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮(NO)，产生内皮依赖性血管舒张，O'Hare等［16］认为是瑞芬太尼间接增强了迷走神经的兴奋性。本试验中，诱导后对照组与艾司洛尔组HR分别下降了13.51%和13.33%，提示瑞芬太尼对HR有一定影响。对照组未出现心动过缓(HR＜60次/min)，艾司洛尔组有8例患者在插管后HR下降到60次/min以下，最低者为53次/min，但所有患者MAP均未低于55 mm Hg，所以未予处理。此结果提示，艾司洛尔与瑞芬太尼合用并不会引起严重心动过缓，相关机制有待进一步试验探讨。

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