静脉注射艾司洛尔治疗急性心肌梗死并发急性心力衰竭的疗效及安全性

苏文亭 黄燕 张宇辉 周琼 韦丙奇 邹长虹 安涛 郭潇 吕蓉 张健

β受体阻滞剂是慢性收缩性心力衰竭标准治疗的基础之一。但是，对于急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，主要是急性左心衰竭患者，使用β受体阻滞剂尤其是静脉应用尚缺乏足够的临床证据。临床实践显示，缺血性心脏病，如急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者，并发 AHF时，常有其独特的发病机制，本研究针对AMI并发AHF患者，在常规治疗效果不佳而血压、心率相对基线升高的情况下，尝试静脉使用超短效β受体阻滞剂艾司洛尔，并观察其临床疗效及安全性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2008年8月至2011年8月在本院心力衰竭监护病房(HFCU)住院的AMI并发AHF患者11例，其中男性4例，女性7例，年龄48～79岁，平均(67.7±8.8)岁。所有病例均符合2007年《European Heart Journal》杂志发表的 AMI定义［1］及2010年我国颁布的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中AHF的诊断标准［2］，心功能根据Killip分级标准分为Ⅱ～Ⅲ级。与基础水平比较，患者AHF发作时血压升高、心率加快。排除标准:支气管哮喘急性发作或有支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺疾病、窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心原性休克或发病时血压≤90/60 mm Hg，心率 ＜60次/min、正在使用洋地黄和其他正性肌力作用药物。

1.2 研究方法

所有患者入院后予常规心电、胸片和超声等辅助检查并测定基线血清NT-proBNP水平。患者急性左心衰竭，均常规给予规范的抗心衰治疗，如静脉应用吗啡、利尿剂、硝普钠、硝酸酯类药物等，在疗效不显著、症状无明显缓解时予以静脉应用艾司洛尔，具体方案为:首剂0.5 mg/kg静脉注射1 min;继之以0.05 mg·kg-1·min-1持续静脉泵入。用药过程持续监测血压、心电，并根据血压、心率变化，每10～20 min 调整一次剂量，每次增减 0.05 mg·kg-1·min-1，最大剂量不超过 0.2 mg·kg-1·min-1。停药标准:患者临床症状明显缓解或出现血压≤90/60 mm Hg或心率＜60次/min时，则停止静脉给药。记录患者治疗前后生命体征、心电图改变，肺部啰音及X线胸片肺淤血、水肿程度变化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前基线临床特征

患者治疗前平均左心室舒张末期内径(LVDd)(51.8 ±8.2)mm，平均左心室射血分数(LVEF)48.8% ±10.8%;患者治疗前平均基线血清NT-proBNP水平为(2866±2326)ng/L。经规范抗心衰治疗基础上给予静脉应用艾司洛尔(中位给药时间38.5 h)治疗(剂量及疗程见表1)。

2.2 治疗效果

经治疗后，11例患者临床心力衰竭症状均明显缓解，80%患者肺部啰音明显减少，75%患者复查胸片肺淤血/肺水肿程度也明显减轻。

表1 11例患者临床基本情况和静脉使用艾司洛尔治疗情况

2.3 不良反应

所有患者治疗过程中均严密监测心率、血压，治疗结束后复查心电图，无低血压(≤90/60 mm Hg)或心动过缓(＜60次/min)等不良反应发生。

3 讨论

欧洲心脏病协会(ESC)的2005年心力衰竭指南中指出，急性心力衰竭时静脉注射β受体阻滞剂应非常慎重，为ⅡB类适应证，但如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用［3］。2010年我国颁布的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中建议:对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心力衰竭(主要表现为胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变)，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心力衰竭的基础上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能［2］。

本研究入选的11例AMI后发生急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重患者，临床上均具有明确的心肌缺血表现，如胸闷、胸痛，心电图有缺血性ST-T改变，同时伴有血压升高、心率加快等交感神经兴奋表现。在常规抗心力衰竭治疗效果欠佳的基础上，考虑心肌缺血是诱发或/和加重急性心力衰竭的关键因素，故尝试静脉应用艾司洛尔，以对抗交感神经过度兴奋状态，减轻左心室壁张力，改善心肌顺应性，降低心肌耗氧量;同时减慢心率，增加舒张期冠状动脉供血，增加心肌供氧量，打破缺血-心力衰竭恶性循环。而且，根据用药后患者血压、心率变化情况及临床症状缓解程度，调整静脉艾司洛尔的剂量，取得了良好的临床疗效，同时避免了低血压及心动过缓等不良反应。2号患者合并应激性溃疡，9号患者合并上消化道出血，使用胃肠减压和禁食禁水，不能短期内加上口服药物，因此静脉使用艾司洛尔的累积时间较长，剂量较大，患者病情平稳后转普通病房，改长效口服制剂。

既往张健等［4］针对缺血性心脏病导致的慢性心力衰竭患者病程中发生的以缺血为诱因的心力衰竭急性加重，在常规抗急性心力衰竭治疗前提下，缓慢静脉注射美托洛尔治疗，取得了良好的临床疗效。而本研究所采用的艾司洛尔，是一种起效快、作用时间短的静脉β受体阻滞剂。由于其起效快，急性心力衰竭发作时可以快速抑制过度兴奋的交感神经，使升高的血压、加快的心率迅速恢复到基础水平，缓解患者症状;同时，由于其作用时间短，停止静脉泵入后药效快速消失，避免了药物蓄积导致的严重低血压和心动过缓等不良反应。

特别需要注意的是:不是所有的缺血性心力衰竭的患者在急性发作期都可以使用静脉β受体阻滞剂。对于冠心病心力衰竭终末期患者，心脏明显扩大，射血分数明显下降，虽然在发作急性失代偿性心力衰竭时也可表现为心率快、肺部啰音明显增加，由于存活心肌极少，心脏泵功能严重衰竭，其血压往往下降，而且缺血不是引发心力衰竭的主要原因。对此类患者则不适合使用静脉β受体阻滞剂，而应考虑应用机械辅助装置，如主动脉内球囊反搏(IABP)、左心室辅助装置(LVAD)等，并等待条件成熟过渡到心脏移植。只有对于左心室不是特别大［本研究中患者发病前LVDd 为(51.8 ±8.2)mm］、心脏收缩功能下降不是非常明显(本研究中患者发病前LVEF为48.8% ±10.8%)的患者，同时，在发病早期有血压升高、心率加快、心电图有明确缺血改变时，考虑应用静脉β受体阻滞剂，才可能取得良好的临床疗效。同时，在临床用药过程中还必须密切监测患者生命体征及心力衰竭表现，根据血压、心率水平，及时调整β受体阻滞剂的速度和剂量，避免血压、心率过度降低导致心力衰竭加重，影响患者预后。

在对缺血性心力衰竭急性加重患者应用静脉β受体阻滞剂时，其适应证和禁忌证掌握须因人而异，谨慎对待，尤其是对于发作时血压较低、心率较慢的患者，更应注意权衡利弊，谨慎使用。

［1］Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction.Circulation，2007，116:2634-2653.

［2］Chinese Society of Cardiology，Chinese JournalofCardiology Editorial Committee.Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart failure.Chin J Cardiol，2010，38:198-208.(in Chinese)中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38:198-208.

［3］Nieminen MS，Böhm M，Cowie MR，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26:384-416.

［4］Zhang J，Dou Kf，Yang YJ，et al.Intravenous β-blocker infusion for ischemic heart disease patients with acute heart failure.Chin Circ J，2006，21:175-177.(in Chinese)张健，窦克非，杨跃进，等.静脉注射β受体阻滞剂治疗缺血性心脏病慢性心力衰竭急性加重临床经验总结.中国循环杂志，2006，21:175-177.