老年急性心肌梗死患者出院后二级预防药物应用现状调查

许敏 郭金成 华琦

随着我国人口老龄化的进展，老年急性ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevationacute myocardial infarction，STEMI)发病率逐年升高［1］。心肌梗死后采取积极的二级预防措施可显著降低再发心血管事件的风险［2-3］，二级预防包括合理饮食、适当锻炼及危险因素控制、药物治疗，其中治疗药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。近年来国外研究发现，老年心肌梗死患者出院后二级预防药物的应用与指南存在差距［4-5］，国内对此研究较少，本研究旨在探讨老年STEMI患者出院后二级预防药物应用现状及影响因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2008年8月至2010年7月连续在北京市通州区潞河医院CCU住院的老年STEMI患者210例。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)均符合WHO制定的STEMI的诊断标准［6］;(3)经治疗好转出院。排除标准:(1)年龄＜60岁;(2)因侵入性诊疗操作引起的心肌梗死;(3)合并恶性肿瘤。退出标准:(1)随访时死亡;(2)失访。除外随访时死亡8例，恶性肿瘤2例，失访20例，最终有180例患者入选。

1.2 方法

记录患者住院期间的临床资料:危险因素、既往病史、治疗方案、药物应用、医疗保险类型等。2010年11月至2011年1月通过门诊或电话随访，记录患者是否接受健康教育、用药情况、停药原因及是否发生心脏事件。

1.3 观察指标

1.3.1 用药依从性和医生未按指南用药的评定标准 用药依从性良好是指出院后遵医嘱口服二级预防药物，未自行减少药物剂量及服药次数，未自行停药或更换药物。不符合上述任何一种情况达3个月以上判断为用药依从性差。氯吡咯雷应用标准是患者坚持服用氯吡咯雷6个月。

医生未按指南用药指患者无应用二级预防药物的禁忌证，但医生未予处方。

1.3.2 心脏事件 包括再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。计量资料用()表示，用t检验，不服从正态分布则用秩和检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，多因素分析应用Logitstic回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共入选180例患者，其中男性113例，女性67例，年龄60～87岁，平均(69±7)岁;随访时间6～24个月，平均(12.2±5.1)个月。下壁心肌梗死94例、前壁心肌梗死78例、高侧壁或后壁心肌梗死8例;合并高血压比例最高，为64.4%，72.8%患者发病6 h内入院，81.6%患者选择急诊介入治疗。基础临床资料见表1。

表1 180例患者的基础临床资料

2.2 冠心病二级预防药物应用情况及停用原因

2.2.1 住院时和随访时冠心病二级预防药物应用情况 住院时和随访时阿司匹林、氯吡咯雷、他汀类药物应用率均较高，β受体阻滞剂和ACEI/ARB应用率偏低(表2)。与住院期间相比，随访时阿司匹林、氯吡咯雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物的应用率均明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 180例患者住院和随访时冠心病二级预防药物应用情况［例数(%)］

2.2.2 影响二级预防药物的原因 本研究发现，影响老年STEMI患者出院后使用二级预防药物的主要原因是医生未按指南处方和部分患者服药依从性差，其次为药物禁忌证及发生不良反应(表3)。阿司匹林药物不良反应5例，其中1例皮疹，1例阿司匹林哮喘，2例消化道大出血，1例脑出血;2例痛风和2例消化性溃疡患者不能耐受阿司匹林。随访时有17例患者未坚持服用氯吡咯雷，其中5例为支架置入患者，出院后无不适症状而自行停用药物，其余的12例是药物保守治疗和介入治疗未置入支架的患者，医生未予处方。他汀类药物不良反应11例，表现为皮疹2例，腹泻1例，肌酸激酶升高1例，肝酶升高7例;2例肝硬化患者未用他汀类药物;基层医院医生认为血脂正常的4例患者，医生未处方。ACEI/ARB、β受体阻滞剂的应用率均较低与医生未按指南进行处方有关。

表3 住院和随访180例患者中未应用二级预防药物的原因［例数(%)］

2.3 影响患者用药依从性的因素

2.3.1 单因素分析影响患者用药依从性的因素

本研究中70.6%(127/180)的患者口服4种及以上药物，75.6%(136/180)的患者用药依从性好。单因素分析发现，女性、高龄、无子女、独居、文化程度低、农民、自费及农村合作医疗、发病到入院时间延长、药物保守治疗、口服药物数量小于4种、心功能Killip分级越高、患者未接受健康教育的患者服药依从性差(P ＜0.05，表4)。

表4 影响180例患者用药依从性的因素［例数(%)］

2.3.2 多因素分析影响患者用药依从性的因素将上述变量进行Logistic多因素分析发现，患者的急诊治疗方案、是否接受健康教育、是否独居、医疗保险类型对患者用药依从性有显著的影响(P＜0.05，表5)，但是由于本研究样本量偏少，并且服药依从性差的人数所占比率少，因此Logistic回归结果能否反映真实情况尚需大样本的研究进一步证实。

表5 影响患者用药依从性的相关因素Logistic回归分析结果

2.4 临床事件和患者用药情况对心脏事件的影响

随访时再发心绞痛18例(10.0%)，再发心肌梗死6 例(3.3%)，心力衰竭 16 例(8.9%)，脑卒中3例(1.7%)，消化道出血2 例(1.1%)。用药依从性良好组心脏事件发生率为14.7%(20/136)，用药依从性不良组心脏事件发生率为34.1%(15/44)，用药依从性良好组心脏事件发生率明显低于用药依从性不良组(P＜0.05)。口服小于4种药物的患者心脏事件发生率30.2%(16/53)，口服4种及以上药物14.9%(19/127)，两组相比差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

心肌梗死指南指出，急性心肌梗死患者出院后如无禁忌证应坚持口服抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，以降低心肌梗死复发、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的发生率，并改善患者生活质量［6］。

近年来国外研究发现，老年AMI后二级预防药物的应用率呈逐年升高趋势，但仍与指南存在差距。Gottlieb等［4］研究显示，2004年老年 AMI患者出院后阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物的应用率分别为 93.6%、78.5%、74.6%、79.3%。de Ruijter等［5］报道，2007年老年 AMI患者药物应用率分别为88%、58%、47%、71%。本研究发现与住院相比，随访时阿司匹林、氯吡咯雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物应用率均明显下降(91.7%比 98.3%，90.6% 比 100%，66.7% 比 78.3%，58.9% 比 77.2%，81.1% 比 95.6%，均 为 P ＜0.05)，但均明显高于 de Ruijter等［5］的研究，与Gottlieb等［4］的研究相比，抗血小板药物和他汀药物应用率相当，β受体阻滞剂和ACEI的应用率较低。

本研究发现，影响老年STEMI患者出院后使用二级预防药物的主要原因是医生未按指南处方和部分患者服药依从性差，其次为药物禁忌证及不良反应。住院和随访时ACEI/ARB和β受体阻滞剂应用率最低，其原因中医生未按指南处方所占比例较高，这与医生未对患者是否应用这两类药物进行再评估有关。本研究随访时他汀类药物使用率高于国外研究［5-6］，这可能与近年来关于老年人应用他汀类药物获益性与安全性的大型临床试验不断问世，老年人应用他汀类药物有了循证医学依据有关。

多种抗血小板药物应用可导致出血风险增加，尤其是消化道出血发生率高，但是Bertrand等［7］对1348例急性冠状动脉综合征并接受PCI治疗的患者研究发现，出血发生率为1.4%。本研究中，抗血小板药物导致出血的发生率为1.7%(3/180)，其中消化道大出血2例，脑出血1例，出血发生率与上述报道相当，提示多种抗血小板药物联合应用并未增加老年STEMI患者出血的风险。本研究中9例患者有消化性溃疡或胃炎病史，其中2例不能耐受阿司匹林，2例消化道大出血停用阿司匹林，其余5例患者应用抗血小板药物的同时给予抑酸药和胃黏膜保护剂，患者耐受性良好，提示合并消化道疾病患者应加强抑酸和保护胃黏膜治疗。

Bauer等［8］研究入选11823例 AMI好转患者，70.9%的患者分为口服4～5种药物，口服少于4种药物患者1年内非ST段抬高心肌梗死发生率和死亡率均明显升高。本研究发现，有70.6%(127/180)患者坚持口服4种及以上药物，与Bauer等［8］研究相似，并且口服4种及以上药物的患者再发心脏事件明显低于口服小于4种药物的患者(14.9%比30.2%，P ＜0.05)。

Ohlsson等［9］研究表明，国外经济收入高的心肌梗死患者比低收入人群能够更好地遵循指南坚持药物治疗。本研究75.6%(136/180)的患者用药依从性好。用药依从性好的患者心脏事件再发率明显低于用药依从性差的患者(14.7%比 34.1%，P＜0.05)。多因素Logistic回归分析服药依从性的独立变量是:患者的急诊治疗方案、是否接受健康教育、是否独居、医疗保险类型。研究表明，接受急诊再灌注治疗、接受健康教育、与伴侣或子女居住、参加社会医疗保险的患者用药依从性高。其中医疗保险类型相关性最强，表明社会医疗保险对患者用药依从性的影响最大。

本研究是在二级医院主要针对城乡居民和农村老年STEMI患者所做的调查研究，发现这部分人群出院后二级预防药物应用依从性尚好，但与指南仍存在差距，影响这部分人群药物应用的因素为:(1)健康观念差，部分患者感觉没有症状而自行终止服药;(2)医疗保险类型的影响，表现为社会医疗保险的患者用药依从性高，自费及农村合作医疗患者用药依从性差;(3)医生未能按指南进行处方也是影响二级预防药物应用的因素。

本研究是回顾性研究，样本量相对较少;只限于北京郊区一家医院，不能对不同地区、不同层次医院的情况做出评估，需要在未来多中心、多层次、大样本的调查中进一步探讨。

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