预见性护理在结节性甲状腺肿临床路径管理中的应用

沈超君 应莲琴 陈雪英 郎云琴

(浙江省台州医院 317000)

近年来，来我院诊治的结节性甲状腺肿患者越来越多，治疗方法以手术切除为主。我科自2006年始对结节性甲状腺肿患者实行临床路径管理，在实践中发现，护士对入径患者的整体评估、护理干预还有待加强。为此，我们于2010年12月对结节性甲状腺肿患者施行预见性护理，并与之前的临床路径常规护理做比较。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料分组 我们将2010年8-11月入院的177例结节性甲状腺肿患者设为对照组，将2010年12月至2011年3月入院的180例结节性甲状腺肿患者设为观察组。两组一般资料水平接近。

1.2 方法

1.2.1 临床路径常规护理 对照组实施常规的临床路径管理。临床路径有医疗版、护理版和病友版3种路径表单。护理版和病友版表单内容是根据临床路径医疗版表单的治疗方案及日程计划设置的，表单上面有每日检查、化验、用药、治疗、护理饮食、活动、健康教育、出院指导等项目。患者入院后进入临床路径管理时，责任护士首先进行详细入院介绍，同时向患者发放临床路径病友版表单，然后严格按照护理路径表单上设定的时间、内容逐项对患者进行护理。

1.2.2 预见性护理措施 观察组实施预见性护理措施。

1.2.2.1 着重饮食宣教 因手术创伤打击、术中失血及麻醉刺激往往会导致患者术后体质虚弱。因此，围术期加强饮食宣教特别重要。在入院及术前宣教时着重讲解术前如何加强营养、术后饮食如何过渡的重要性，保证患者整个围术期均能合理饮食，从而可使患者在围术期中得到充足的营养，以提高手术耐受力，促进术后体能的恢复。术前进食高热量、高蛋白、高维生素食物和足够的液体，避免烟、酒、辛辣等刺激性食物；手术后6h清醒者，如果一般情况良好，即可进食少量温凉流质食物，忌过热进食，以免引起手术部位血管扩张，加重切口出血。观察有无误咽及呛咳现象。术后第1天晨，如无异常，可进食温凉半流质食物。

1.2.2.2 重视安全教育 患者因手术时施行全身麻醉、术后卧床及禁食，不但容易引起体能虚弱，同时护理上又要鼓励术后早期下床活动。这样患者常会出现晕厥、心慌、虚汗等表现，导致跌倒出现安全隐患。故此，责任护士要细致全面地开展安全防范教育。入院时根据病房墙上张贴的“预防跌倒十知道”宣传画和安全就医手册，对患者及家属进行防跌倒注意事项讲解；同时在术前宣教时要特别强调术后早期活动的重要性、活动步骤及注意事项。术后床边指导患者下床活动时做到3个30s步骤：①在床上先坐30s；②无不适后在床边两腿下垂坐30s；③然后站立30s，无症状后开始活动，并告知家属必须在旁协助，防止患者跌倒。

1.2.2.3 规范引流管护理 甲状腺切除术后留有一个死腔，采用闭式低负压引流有利于吸引渗血、渗液，促进切口愈合。观察组180例患者术中均放置皮管引流，外接负压吸引器。术后回病房首先用手术记号笔将颈前切口皮管引出处着色标记，在切口下方(胸前)皮肤，以3M布胶将皮管牢固粘贴[1]，贴上醒目标志后，将负压器挂在床头挂钩上，并向患者家属解释引流管放置目的及注意事项。告知患者翻身时宜将引流管稍往上提，以免牵拉引起疼痛或滑脱，活动时避免引流管扭曲、受压及折叠，保持引流管通畅。负压引流器的按压幅度不能超过2/3，以免负压器另一面塑料薄膜堵住引流管口而形成无效引流。密切观察引流液的色、质、量并记录，每班及时倾倒引流液，保持负压引流的有效性，如引出液颜色较暗时，注意是否发生引流管堵塞。

1.2.2.4 术后并发出血的预见性观察 严重的术后出血会产生切口深部血肿压迫引起呼吸困难或窒息，是术后早期并发症，主要表现为气促、皮下淤血、颈部迅速肿胀、引流液增多。当患者术后回病房时，安置舒适体位，给予吸氧、心电监护6～12小时，密切观察生命体征变化及切口皮管引流情况，注意患者颈部切口处有无膨胀，敷料有无渗血，加强巡视观察，如负压引流器内引出较多血凝块，应警惕是否发生切口出血。术后当晚严格执行床边交接班。术后告知患者可能出现的不适感受，鼓励尽早表达自己不适感觉的重要性。在术后24～48小时内加强巡视观察，特别注意患者有无主诉颈部压迫感、呼吸困难、烦躁不安、发绀等，如有异常立即报告医生，有利于及时采取相应的补救措施。1.2.3 观察指标 主要是对营养状况、下床活动晕厥、引流管滑脱或堵管及术后出血情况进行评价。做到合理进食、体能恢复佳者为良好。患者体能恢复佳，无不良事件发生，按临床路径设定出院为恢复良好。患者术后体能恢复差，并发出血，下床活动时晕厥及引流管滑脱或堵管为不良事件。

表1 两组患者护理效果比较 [例(%)]

2 结果

两组患者护理效果比较见表1，两组患者恢复情况比较见表2。

由表1可见，观察组的营养状况良好率明显高于对照组，引流管滑脱或堵管率、术后并发出血率均低于对照组，无下床活动晕厥发生；对照组有2.8%发生下床活动晕厥。

表2 两组患者恢复情况比较 [例(%)]

由表2可见，观察组的恢复良好率高于对照组，不良事件发生率低于对照组。

3 讨论

本文各项护理效果及恢复情况比较显示，预见性的护理干预，能有效减少术后不良事件的发生，促进患者康复。预见性护理干预措施，着重在于预先的告知、观察及护理，将重点放在术前宣教，术后加强术前宣教内容、护理措施的督促、观察及评价，使每项措施都会落实。

预见性护理程序是以提高治疗护理效果为目的的全程优质服务。在临床路径管理中运用预见性护理，使护理工作更加主动，密切了护患关系，体现了人性化的管理，而且护士的自身价值得到展示，调动了护士的积极性，提高了护士独立思维与钻研的工作能力[2]。

[1] 应莲琴，唐慧琳，陈雪英，等.自制腹腔双套管在腹部外科的应用[J].中华护理杂志，2008，43(10):944－945.

[2] 闫清华，王书芳，葛建云，等.预见性护理在重度房室传导阻滞中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16(24):23-24.