国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(62)主管拖线法治疗单纯性肛瘘技术

陆金根

(上海中医药大学附属龙华医院 200032)

肛瘘是临床上常见的肛肠疾病，在我国占肛管直肠疾病发病人数的1.7%～3.6%，由于局部肿胀疼痛、反复流脓，病情变化多端，严重影响了患者的日常工作及学习、生活。手术是治疗肛瘘的主要手段之一，各种术式都不同程度存在创面损伤大、愈合周期长、术后易复发等问题，严重影响患者的生活质量。目前，大多数学者认为肛瘘的治疗目的是既要消除瘘管，又要保存肛门节制功能。

20世纪70年代末，笔者借助祖国医学“药线引流”、“腐脱新生”理论，秉承了古法“蚀管疗法”、“药线疗法”、“挂线疗法”之长，创制了“隧道式拖线疗法”，早期加入提脓祛腐丹药令瘘管管壁化脱，随线引流而出，肛门损伤小，愈合快。21世纪以来，拖线疗法治疗肛瘘诊治方案经过不断优化，特别是基于保护括约肌目的，创造性地将拖线疗法运用于肛瘘的主管道拖线，能明显缩短病程，降低治疗费用，提高患者的生活质量，保护肛管括约功能。

1 疾病诊断标准

1.1 西医诊断标准 有肛门直肠周围脓肿病史，局部有流脓、疼痛、瘙痒等症状。符合1975年中国衡水会议肛瘘统一标准分类法中低位单纯性肛瘘和高位单纯性肛瘘诊断标准。以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位；只有单一内口、瘘管、外口为单纯性，有两个或两个以上内口，或瘘管或外口为复杂性。①低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。②低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘管有两个以上者，内口一个或几个在肛窦附近。③高位单纯性肛瘘：仅有一条瘘管，管道穿过外括约肌深部以上，内口位于肛窦部位。④高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，瘘管有分支，其主管通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上的内口。

1.2 中医诊断标准 根据国家中医药管理局行业诊疗标准及中华中医学会肛肠分会诊断标准。①低位单纯性肛漏：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。②低位复杂性肛漏：具有两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。③高位单纯性肛漏：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。④高位复杂性肛漏：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

2 适应证

低位单纯性和高位单纯性肛瘘。

3 禁忌证

不符合单纯性肛瘘的诊断标准者；管道最高端在内口上方超过1.0cm以上者；术前或术中发现主管道预拖线部位有较明显支管道或存在潜在空腔者。

4 技术操作方法

4.1 器械准备 医用丝线，银质球头探针，不锈钢硬刮匙，针头。

4.2 详细操作步骤 采用侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉或鞍麻。以银质球头探针自肛瘘外口处探入，如外口暂时闭塞可稍作切开，外口切开的宽度一般以瘘管长度的1/3为宜，以尽量保存肛管皮肤为原则，左手食指放入肛管直肠内协助探查。探明内口的位置后，将银质球头探针从内口穿出，贯通内外口，以刮匙清除内口及管道内的坏死组织，如管壁较厚者，可予以部分剪除。用银质球头探针将10股医用丝线（国产7号）引入主管道内，10股丝线两端打结，使之呈圆环状。放置在瘘管内的整条丝线，应保持松弛状态。检查手术区无出血点后，常规包扎固定。术后创面处理：①术毕次日起每日早晚或便后换药，一日2次。②换药前先做局部清洁，以1∶5000高锰酸钾液熏洗坐浴20分钟，水温控制在35～40℃。③换药时拭净瘘管、外口、创面及丝线上的脓腐组织，换药中用0.9%氯化钠注射液冲洗2次，用干燥的纱条吸干管道及创面的分泌物。④将提脓祛腐药九一丹放在丝线上缓慢拖入瘘管内蚀管。拖线蚀管时间一般为10～14天（视脓腐脱落的快慢而定）。⑤待引流创面及环形丝线上无明显脓性分泌物后，采用“分批撤线法”撤除丝线。⑥撤线方法：每两天撤线一次。分批撤线步骤：5、3、2，即第一次5股，第二次3股，第三次2股。⑦自撤线开始之日起，肛管内放置消毒纱布1/2块（烟卷状），肛门周围配合“垫棉压迫法”，直至创面愈合。拖线粗细的界定：一般多采用10股医用7号丝线。管道腔径1cm以上或预拖线部位非管道状结构，呈残腔状不规则结构，为到达最佳引流效果，可以增加丝线股数。拖线长度的界定：一般建议拖线在管道内的长度应以＜5cm为宜。若欲拖线部位管道长径＞5cm，建议将管道截断，分别予以拖线处理。拖线深度的界定：根据管道走行，拖线术适用于各种解剖层次和深度。

拖线术操作示意图

4.3 治疗时间及疗程 主管拖线法的手术时间一般在半小时左右，术后拖线蚀管时间一般为10～14天（视脓腐脱落的快慢而定），待引流创面及环形丝线上无明显脓性分泌物后，采用“分批撤线法”撤除丝线，整个主管拖线法的疗程约为28天。

4.4 关键技术环节 手术时，探明内口的位置后，以硬刮匙清除内口及管道内的坏死组织，通过银质球头探针将10股医用丝线引入主管道内，10股丝线两端打结，使之呈圆环状。术后创面换药时将提脓祛腐药九一丹放在丝线上缓慢拖入瘘管内蚀管。注意拆除拖线时机的把握，根据专科医生的临床经验判断，包括观察局部肉芽组织色泽（应新鲜红活）、分泌物的性状（应呈清亮透明黏稠状态）。在术后第10天行超声诊断，根据超声提示管道腔径＜0.5cm，可以考虑拆除拖线，进行下一阶段治疗；管道腔径＞0.5cm，应保持拖线引流14天左右。强调需将超声诊断与医生的经验判断相结合，灵活掌握拖线时间。拆除拖线前的准备工作：应贯穿整个治疗过程中，包括术中引流切口的设计、换药过程中创口的观察与处理。准备拆除拖线前建议行结肠水疗，控制排便。将拖线段管壁以刮匙充分搔刮，以创面有新鲜出血为度。拆除拖线后注意配合应用垫棉压迫法：根据管道走行方向受力并坐压，一般需坐压3天（每天坐压时间应＞5h），在此过程中应控制排便。

4.5 注意事项

4.5.1 术前评估结合术中探查，注意主管拖线法的适应证。

4.5.2 操作过程中准确寻找并彻底清除内口，同时清除内口和感染的肛腺及临近管道内的坏死组织，并配合刮匙搔刮。

4.5.3 合理掌握拖线时间，一般为10～14天，以管壁化脱、坏死组织和分泌物引流干净通畅为度。若拖线保留时间过短，则坏死组织和异物会残留于管腔，影响正常肉芽组织生长，使管腔难以愈合或愈合后复发。而拖线保留时间过长，易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化、上皮化，亦影响管腔的适时愈合。

4.5.4 拆除引流拖线后需配合压迫法，借用压垫之持久力，使管道前后壁贴合，管腔组织得以向心性生长，最终使管腔粘连闭合。

5 可能的意外情况及处理方案

5.1 升丹制剂局部过敏反应 表现为创面周围散发皮疹、色红、瘙痒等。立即停用升丹类制剂，一般数日后症状可自行缓解。少数过敏反应明显者，可酌用抗过敏药物。

5.2 拖线松脱 未到拆除拖线期，拖线自行松脱。术中操作及术后换药注意操作细节，若发生拖线松脱则及时更换拖线。

复习题

1.主管拖线法手术适应证( )

A低位单纯性肛瘘

B低位复杂性肛瘘

C高位单纯性肛瘘

D高位复发性肛瘘

2.中医诊断标准中低位单纯性肛瘘定义( )

A只有一条管道

B具有两条以上管道

C位于肛管直肠环以上

D位于肛管直肠环以下

3.实施主管拖线法时，患者所取体位( )

A俯卧位

B侧卧位

C截石位

D仰卧位

4.正确分批撤线步骤( )

A 5、3、2

B 5、2、3

C 3、2、5

D 2、3、5

5.拆除拖线后应用垫棉压迫法的步骤( )

A根据管道走行方向受力并坐压

B需坐压3天左右

C每天坐压时间应＞5h

D控制排便