心脏再同步化治疗慢性心力衰竭疗效观察

赵琳 蔡柳燕 李立鹏 陈素芹

心脏再同步化治疗慢性心力衰竭疗效观察

赵琳①蔡柳燕①李立鹏①陈素芹①

目的：观察心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭的临床效果。方法：7例慢性心衰患者接受CRT治疗，随访术后1、3、6个月的心功能级别、6 min步行距离、BNP及超声各参数的变化，并与术前各指标相比。结果：植入CRT后心功能级数、6 min步行距离及BNP在术后一个月即可显现出来(P<0.01)。LVEF、LVEDD、QRS时相在术后3个月时出现改善(P<0.05)，在6个月时这种改善更加明显(P<0.01)。结论：在心功能III-IV级的慢性心衰患者中使用CRT可逆转左心室重构，减轻临床症状，提高运动能力，改善生活质量。

心脏再同步化治疗； 心力衰竭； 疗效

慢性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段及主要死因，晚期心衰药物治疗效果不理想。近年来，心脏再同步化治疗(CRT)在慢性心衰的非药物治疗中取得了令人鼓舞的结果[1]。本文通过7例CRT治疗慢性心力衰竭术前、术后临床指标的比较，评价这一新兴技术在慢性心衰患者中的疗效情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月-2011年10月在笔者所在医院心内科住院接受CRT/CRTD治疗的慢性心力衰竭患者7例，其中男5例，女2例，平均年龄(69.57±5.26)岁，缺血性心肌病4例，扩张性心肌病3例。入选患者均符合:LVEF≤35%；左室舒张末内径(LVEDD)>55 mm；窦性心律；QRS增宽(≥120 ms)；NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的症状性心力衰竭患者，以上患者均接受了充分的抗心衰治疗。所有患者入院后常规行血液生化、心电图、心脏彩超等检查，记录原始资料，包括心功能级数、6 min步行距离、QRS时相，LVEF、LVEDD及BNP，并在植入CRT后1、3、6个月进行随访，并将上述参数一一记录。所有患者在接受CRT之前均经过1年以上的充分心衰药物治疗。

1.2 起搏器植入方法 所有患者均选用起搏器型号为Medtronic 8042。在局麻下行左锁骨下静脉穿刺，通过冠状静脉导引系统进行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及分支血管走形。经冠状静脉窦植入左心室电极(为左心室侧或后静脉)，测试左心室起搏阈值，并记录左心室电图及体表心电图。再用常规方法植入右心房、右心室电极，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值。退出冠状静脉导引系统，固定电极导线，三根电极导线与脉冲发生器连接且植入皮下囊袋内。

1.3 观察指标 CRT治疗后第7天在超声心动仪指导下调整起搏器参数，进行房室及室间延迟优化。分别在术后1、3、6个月对CRT患者心功能、活动耐力及室壁运动协调性进行评估，包括心功能分级、6 min步行距离、心电图QRS时限、BNP、超声心动仪检测参数LVEF、LVEDD。

1.4 统计学处理 运用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量数据资料以(±s)表示，数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效评估 随访期间患者心功能均有不同程度提高，心功能由术前III~IV级升至I~III级，6 min步行距离提高、BNP指标明显下降(P<0.01)，以上改善在术后一个月时即可显现，说明植入CRT后短期内病人活动耐力即可明显增大，生活质量提高。

2.2 心室协调性评估 心电图及超声心动仪参数比较可见：术后1个月，QRS时限、LVEDD有所减少趋势，但与起搏前比较差异无统计学意义(P>0.05)；LVEF也有上升趋势，但与起搏前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，QRS时限、LVEDD的下降及LVEF的提升与起搏前比较差异有统计学意义(P<0.05)；而以上差异在术后6个月时更为明显(P<0.01)，见表1。说明CRT治疗可改善慢性心衰患者左右心室收缩活动的不同步并可逆转心室重构。

表1 7例CRT治疗前后观察指标参数比较

3 讨论

慢性心力衰竭到目前仍旧是心脏病学亟待解决的难题之一，心电-机械失同步化在慢性心衰的发病机制中扮演重要角色。慢性心衰患者心肌发生重构，正常心肌组织被纤维组织取代，甚至影响心脏传导系统，心脏扩大及电传导阻滞，造成心脏正常泵功能运动的不协调，即心脏失同步化。心脏失同步化表现在房室失同步收缩及室间、室内不同步收缩，使舒张期充盈时间减少、二尖瓣返流导致每搏输出量减少、LVEF及心排血量下降，以及室壁张力增加。有研究报道，在充血性心力衰竭的晚期，约有50%患者存在左束支传导阻滞，造成心室间传导延迟，而这种延迟越长对患者的不良影响越大，由此形成恶性循环，加速疾病的进程[2-3]。虽然CRT不能从根本上解除心衰的病因、增加心肌收缩力，但它可以通过双心室起搏使心脏各部位心肌电机械活动同步化，增加心脏做功效率，并通过抑制心脏的心室重构，从而改善心功能，提高生存率[4]。

在本文中可观察到在慢性心力衰竭患者中行CRT治疗可使心脏电机械再同步，使患者短期内临床症状明显减轻，活动耐力逐渐提高，并随着时间延长，左室舒张末期内径逐渐减小，LVEF逐渐提高，得出CRT可逆转心室重构改善预后。BNP是一种主要在心室肌分泌的一种神经激素，其高低可直接反应心室容量负荷及压力负荷的高低，不仅可以作为诊断、判断慢性心衰疗效的临床指标，甚至可作为一种心脏性猝死的独立预测因素，因此，可将BNP作为CRT治疗慢性心衰的一种评价方法。在本文中可观察到植入CRT后BNP较术前下降，即CRT可改善慢性心衰的神经内分泌紊乱，改善预后。减少心源性死亡。但由于本研究样本量小，随访时间较短，未对行CRT后的长期疗效、预后、死亡率以及再住院率作出评价。在某些临床观察中发现20%~30%的CRT患者存在无应答现象[5]，近年来随着心脏电生理及起搏技术的发展，发现术前明确心室机械不同步的程度及左室电极安放的位置是CRT的疗效的重要因素。理论上最佳的左室电极起搏位置是心肌收缩最延迟的部位，有研究显示，组织多普勒可以准确地确定收缩最延迟的位置，并可以直观地评价心室机械运动的同步性。组织多普勒成为辅助心电标准指导病例选择以及更好地达到心脏再同步化，减少CRT无应答的良好技术[6]。还有学者尝试通过左室内膜刺激使心脏再同步化，也取得了一定疗效[7]。

近期，CRT被逐渐应用于一些心功能I~II级的轻微或无症状左心功能障碍患者，发现其临床症状减轻、左室功能提高及左室内径减少，推断CRT可阻断这类患者自然病程进展，但仍需大规模临床研究进一步确认。

目前，多个临床试验证实CRT能够改善慢性心衰患者心脏收缩的同步性，逆转心室重构，减轻临床症状，提高生活质量，还可降低住院率及死亡率。但每位患者的情况不尽相同，存在个体差异，这就要求临床医生掌握好CRT适应证，对患者个体情况进行充分评估，优化心脏再同步化治疗慢性顽固性心衰的策略，如术前了解心室收缩不同化程度、左室电极的最佳位置及术后起搏参数的调整等。

[1] 王金龙，王冬梅.心脏的电-机械活动与心脏再同步化治疗[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2010，25(8):540-543.

[2] Leclercq C，Kass，D A.Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac resynchronization[J]. J Am Coll Cardio，2002，39(2):194-201.

[3] Volker K， Lamp B， Hansky B， et al.Worldwide experience with a defibrillator with biventricular pacing， the Insync ICD TM model 7272[J].Circulation，2000，120(1):761.

[4] Gras D，Leclercq C，Tang A S，et al.Cardial resynchronization in advanced heart failure，the multicenter Insync clinical study[J].Eur J Heart Fail，2002，4(3):311-320.

[5] 程中伟，方全.心脏再同步化治疗的研究进展[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2010，24(6):540-543.

[6] Macias A， Gavira J J， Alegria E， et al.Effect of the left ventricular pacing site on echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony in patients receiving cardiac resynchronization therapy[J].Rev Esp Cardiol，2004，57(2):138.

[7] 陆铮，汪芳.左室内膜刺激心脏再同步化治疗的研究现状[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2012，26(1)：81-82.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.022

①河南省洛阳市第三人民医院 河南 洛阳 471002

赵琳

2012-05-22) (本文编辑：连胜利)