阿曲库铵预注对减轻全麻诱导期芬太尼所致咳嗽反应的作用观察

姜洪军

临床上采用芬太尼进行术中麻醉的维持和全麻的诱导。但在芬太尼推注过程中常发生咳嗽反应。据国内外文献报道，芬太尼在临床麻醉应用中诱发咳嗽率约为28%～46%。咳嗽常导致胸膜腔内压升高，脑脊液压力升高，机体内环境瞬间发生变化，影响静脉回流，导致严重的并发症。因此，提高麻醉安全关键是如何预防芬太尼诱发的咳嗽反应。近年来国内外学者发现，通过阿曲库铵预注可缩短起效时间，可行性强[1-2]。笔者通过应用小剂量阿曲库铵预注，观察全麻诱导期芬太尼所致咳嗽反应的减轻效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例进行全身麻醉的患者，按入院的先后顺序将患者分为对照组和观察组，每组30例。其中对照组男17例，女13例，年龄20～60岁，平均(32.3±4.5)岁；观察组男16例，女14例，年龄19～61岁，平均(31.3±4.3)岁。所有患者术前均按美国麻醉医师协会(ASA)分类方法评估患者[3]，ASA分级I～II级。所有患者均排除近期呼吸道感染病史和呼吸系统疾病。两组患者的年龄、性别、气腹时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者于麻醉前30 min常规肌注0.5 mg长托宁+0.1 g鲁米那。入室后开放静脉通路，连接监护仪，进行心率、脉搏、血压、血氧饱和度和心电图监测。患者予面罩吸氧，先采用0.01 mg/kg咪达唑仑+1 mg/kg丙泊酚进行全麻诱导，待患者意识完全消失后，对照组：先静脉给予5 μg/kg芬太尼后 2 min给予0. 5 mg/kg阿曲库铵；观察组：先进行0.02 mg/kg阿曲库铵静脉预注，1 min后再给予5 μg/kg芬太尼+0. 5mg/kg阿曲库铵。采用分次少量推注芬太尼，两组均待 2 min 后完成气管插管。

1.3 观察项目 观察两组咳嗽发生率和咳嗽评分。轻度咳嗽：仅有咳嗽动作或轻度咳嗽1～2次，评分1～2分；中度咳嗽：咳嗽次数3～4次，评分2～3分；重度咳嗽：咳嗽≥5次或出现窒息咳嗽，评分≥3分。

1.4 统计学处理 所有数据经SPSS 13.0软件处理，计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生咳嗽18例，咳嗽率为60.0%，咳嗽总评分为(3.5±0.1)分；观察组发生咳嗽2例，咳嗽率为6.6%，咳嗽总评分为(1±0)分，观察组总咳嗽率低于对照组(P<0.05)。观察组咳嗽总评分低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组咳嗽发生率和评分比较(±s)

表1 两组咳嗽发生率和评分比较(±s)

轻度 中度 重度咳嗽评分(分)对照组 3(10.0) 1.7±0.2 11(36.7) 2.7±0.4 4(13.3) 6±0.4 18(60.0) 3.5±0.1观察组 1(3.3) 1±0 1(3.3) 1±0 0(0) 0±0 2(6.6) 1±0组别 总咳嗽率(例)%咳嗽总评分(分)咳嗽率(例)%咳嗽评分(分)咳嗽率(例)%咳嗽率(例)%咳嗽评分(分)

3 讨论

芬太尼作为麻醉性常用镇痛药，极易引起咳嗽。目前有关其诱发咳嗽的机制可能是：(1)C类神经纤维感受器及快速适应性肺牵张感受器(RARs)。C纤维感受器既能引发神经源性炎症反应，又能释放速激肽激活RARs，诱发咳嗽反应，咳嗽反射的初级感觉通路是气管支气管树和喉部中的RARs。其中抑制咳嗽反射是中央门控机制。因此，两者相互作用机制非常复杂。芬太尼静脉推注可能使相邻部位的RARs兴奋，收缩支气管平滑肌，引起咳嗽；(2)与阿片受体有关。按阿片受体激动后所产生的不同效应将其分为μ、κ、δ、σ等亚型，芬太尼致使咳嗽，可能与某种类型的阿片受体(如μ受体)有关。K对照rlsson[4]证实，在几内亚猪体内呼吸道中存在阿片受体，它能引发支气管痉挛及咳嗽；(3)气道高反应性(AHR)可能在芬太尼在诱发咳嗽过程中起关键作用。

在1984年“可初量原则”被Foldes提出，即在给予非去极化肌松药的插管剂量前4～10 min预先给予1/10倍ED95的非去极化肌松药，这样可缩短肌松药的起效时间至60～90 s。预先注射可使非去极化肌松药达到肌肉完全麻痹的时间显著缩短30～60 s，且不增加肌肉阻滞强度。作用机制：乙酰胆碱受体与小剂量肌松药结合，不足以产生肌松作用，如果预先注射一部分可以使生物相结合部位的储池充填，在4～10 min后给予插管剂量，大部分可结合乙酰胆碱受体α亚单位，从而显著缩短神经肌肉阻滞的起效时间。

目前较为理想的麻醉肌松药为顺式阿曲库铵，但是具有起效时间慢的缺点[5]，而预注法较为安全、临床操作性强。因此，笔者在在芬太尼进行麻醉诱导前，先用小剂量阿曲库铵预注，可抑制咳嗽的发生。结果显示对照组咳嗽率60.0%，观察组咳嗽率6.6%。说明观察组的咳嗽发生率低，从而减少了咳嗽的不良反应，减少了并发症，有利于患者的恢复。

[1] Schmidt J，Albrecht S，Petterich N，et al.Priming technique with cisatracurium onset time in the laryngeal muscles[J].Anaesthesist，2007，56(10)：992-1000.

[2] Melloni C，Devivo P，Launo C，et al.Cisatracurium versus vecuronium ：a comparative，double blind，rbndomized，multicenter study in adult patients under propofol fentanyl N20 anesthesia[J].Minerva Anestesiol，2006，72(5)：299-308.

[3] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：363.

[4] Karlsson J A，Lanner A S，Persson C G.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs[J].J Pharmacol Exp Ther，1990，252(1)：863.

[5] 闻大翔，欧阳葆仪，杭燕南，等.肌肉松弛药[M].上海：世纪图书出版公司，2007：42-73.