早期综合治疗对百草枯中毒预后的影响

石继红

（周口市中心医院急诊科，河南 周口 466000）

百草枯（paraquat，PQ）作为除草剂，对环境无污染。但人体吸收中毒后可导致多脏器损害， 病死率很高，目前无特效解毒剂及较有效的治疗方法，如何提高治愈率是临床急待解决的难题，本文就早期综合治疗（6h内）对急性百草枯中毒（APP）预后的影响进行回顾分析。

1 临床资料

1.1 资料

回顾分析我院2008年1月至2010年2月收治的47例口服百草枯中毒存活及死亡患者的临床资料，据治疗结果分为存活组：15例，男4例，女11例，年龄12～48岁，平均年龄29.6岁；死亡组32例，男性5例，女性27例，年龄18～66岁，平均30.5岁。两组患者既往均健康，其中8例为当地基层医院处理后转入。

1.2 治疗方法

接诊后治疗措施为立即以清水或2%碳酸氢钠液体洗胃，之后胃管内注入普通泥浆，有4例在当地医院洗胃后给予普通泥浆灌胃，同时给予硫酸镁或20%甘露醇口服导泻，使用维生素C（3g，1次/日静滴）、维生素E（0.2g，3次/日口服）、维生素B1（400mg，3次/日口服），舒血宁注射液（20mL，1次/日静滴）、大剂量地塞米松（20mg，1次/日静注，1周后渐减量，2周后改为泼尼松片口服，总疗程2月）、普奈洛尔片（20mg，3次/日口服）等常规及对症支持治疗。无禁忌证者在常规治疗基础上立即进行血液灌流（HP），连续2个树脂灌流器，首日灌流2次，3天应用10个以上者为强化HP。6h内早期综合治疗措施见表1。监测血常规、电解质，注意胃粘膜保护等，分析存活组和死亡组早期综合治疗措施的不同，服毒量、就诊时间、强化HP及激素应用情况、并发症发生情况。

1.3 数据处理

2 结 果

表1 6小时内早期治疗措施及最终治疗结果

表2 两组基本情况及治疗差别

表3 治疗中并发症

47例中毒患者存活15例，死亡32例，病死率68.1%，6h内早期综合治疗措施及最终治疗结果见表1，两组服药量、就诊时间等基本情况及治疗差别见表2，两组治疗中的并发症情况见表3。

结果显示：47例患者死亡32例，病死率68.1%，早期及时碱性液体洗胃、普通泥浆灌胃、HP综合治疗者、应用血必净者存活率较高，分别为37.5%、52.5%、33.3%、39.4%；服药量、就诊时间、普通泥浆灌胃例数在死亡组和存活组间有非常显著差异（P＜0.01或0.001），而强化HP例数、大剂量激素应用在两组间无统计学差异（P＞0.05）；存活组少有呼吸衰竭发生，而死亡组呼吸衰竭发生率100%；死亡组多器官损害发生率显著高于存活组。

3 讨 论

百草枯（paraquat，PQ）俗称对草快、一扫光、克芜踪（Gramoxone），为季胺类除草剂，与土壤接触后迅速灭活，无大气污染和残留，应用广泛。PQ口服吸收率约5%～15%，吸收后30min～4h内达血浆峰值浓度，肺是其损害的主要靶器官，后期多死于肺损伤及MOF，总病死率25%～95%，本组病死率为68.1%，略低于国外报道的73.4%[1]，由于APP无特效解毒药，后期缺乏有效的治疗方法，因此中毒后6h内的早期综合治疗就显得尤为重要，具体措施如下：①阻止PQ吸收 洗胃以碱性液体为好，因PQ可被碱水解，文中以碱性液体洗胃者存活率37.5%，高于清水洗胃者的20.5%（P＜0.01）。洗胃后普通泥浆灌胃是基于PQ与土壤接触后迅速灭活，文中23例中存活12例，存活率52.2%，远高于未用泥浆灌胃的存活率，提示普通泥浆及时灌胃有极高的应用价值，如用白陶土则更加卫生方便，但常不易买到，吸附剂应与导泻剂同时应用，持续1周，应用硫酸镁导泻效果优于甘露醇，应为首选。②加速排泄 早期血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、换血等有一定疗效，HD清除PQ 的作用有限，HP对毒物的清除率是HD的5～10倍，在6h内效果最好。有研究显示，及时HP并延长HP时间可提高实验动物生存率[2]。但也有学者发现，如果患者血中PQ 浓度超过3mg/L，无论是单次或多次进行血透及HP，也无论是何时进行，均不能改变患者的预后[3]。本文强化HP治疗数在两组无统计学差异（P＞0.05），提示强化HP治疗对提高存活率价值有限，有待进一步研究，利尿对排出血中PQ无效，但可减少PQ在肾小管中浓度，有利于防治肾功能衰竭。③抗炎、阻止肺纤维化形成：皮质激素与免疫抑制剂可抑制中性粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，抑制肺纤维化。有文献报道大剂量地塞米松早期应用是预防肺纤维化的关键[4]，可使病死率降低至28.6%[5]，但其价值仍存在争议，具体剂量也无标准，有报道用120～270mg/d，然后根据病情逐渐减量，总疗程保持在1个月以上，过早停用将导致治疗失败[6]，一旦出现肺损伤则无效果[7]。本文用量为20mg/d，存活组应用率33.3%，死亡组为62.5%，两组间应用率无统计学差异（P＞0.05），有待进一步研究。应用大剂量激素时需注意其副作用监测，并予预防。④竞争剂：普萘洛尔可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来。维生素B1与PQ同为季胺型结构，可与PQ竟争拮抗，大剂量应用有利于降低病死率。⑤清除氧自由基：APP患者血浆总抗氧化水平、维生素C含量、谷胱甘肽含量均明显减低，及早、大量应用抗氧化剂可减轻自由基的毒性。血必净具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用，可以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质（TNFα）失控释放。治疗全身炎性反应综合征有肯定疗效；银杏叶制剂（舒血宁）可有效改善微循环及血流变，清除自由基及抑制脂质过氧化反应，保护组织细胞[8]，本文应用者存活率32.5%，应尽早应用。当归注射液可降低血浆内皮素水平，减少自由基产生，加速氧自由基清除，复方丹参液（20mL/d）、生脉注射液（60mL/d）、去铁敏100mg/（kg•d）和乙酰半胱氨酸300mg/（kg•d）、中药参芪补肺汤亦可试用。有报道胃肠道注入乙醇能使肝内SOD增多，有利于清除氧自由基，可降低APP病死率[9]，值得临床观察研究。⑥对症支持治疗：APP原则上禁用氧疗，仅在PaO2＜5.3kPa或出现ARDS时才用＞21%氧气吸入，合理氧疗，早期及时应用机械通气是治疗ARDS的重要方法。一旦出现呼吸衰竭，病死率极高，本文为100%。

总之，APP多并发多脏器损害，服药量、就诊时间为APP死亡的主要相关因素，6h内的早期综合治疗尤其是碱性液体洗胃、普通泥浆灌胃、应用血必净等措施可显著提高存活率，应常规应用，强化HP、大剂量激素对提高存活率价值有限，有待更多的病例研究。

[1]Hwang K,Lee E,Hong S.Paraquat into-xication in Korea[J].Arch-Environ-Health,2002,57(2):162-166.

[2]Yang TS,Chang YL,Yen CK.Haemoperfusion treatment in pigs experimentally intoxicated by paraquat J[J].Hum Exp Toxicol,1997,16(12):709-715.

[3]Hampson EC,Pond SM.Failure of haemoperfusion and haemodialysis to prevent death in paraquat poisoning. A retrospective review of 42 patients[J].Med Toxicol Adverse Drug Exp,1988,3(1):64-71.

[4]石金河,牛丽丹,戴鼎铎,等.百草枯中毒39例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(6):936-937.

[5]梁东良,侯景玉,马海燕.大剂量激素救治百草枯中毒的治疗观察[J].中国急救医学,2000,20(1):690.

[6]郝同琴,石金河,牛丽丹,等.百草枯中毒死亡的相关因素[J].中国误诊学杂志,2004,4(11):1852-1853.

[7]王大庆,崔朝勃.百草枯中毒救治体会[J].临床肺科杂志,2004,9(3):287.

[8]宫霞,丁莉,高淑杰.银杏叶提取物对小鼠心肌线粒体过氧化损伤的保护作用[J].中国运动医学杂志,1998,17,(2):155-157.

[9]Puapairos P,Cui L,Ogawq K.Effect of ethanol on paraquat toxicity in F334 rats[J].Food Chem Toxicol,1994,32(4):379.