硫酸依替米星氯化钠注射液致肾损害

陈 珲，赵冠人，李国栋，冯端浩（解放军309医院药剂科，北京 100091）

1 临床资料

患者，男性，57岁，主因腰背部疼痛1月余入院。入院前，患者曾感冒后出现咳嗽、胸闷症状，在外院给予胸腔穿刺抽液2次，共抽出血性胸水1630 mL，诊断不详，并予抗结核及保肝治疗。治疗14个月后，患者自觉症状无明显缓解，遂停药2个月；后因胸闷、刺激性干咳症状加重，再次于外院行胸部CT示“右侧胸腔包裹性积液伴胸膜增厚”；PET-CT检查未发现恶性肿瘤。为明确诊断和治疗来我院，门诊以“包裹性积液”收入胸外科。入院当日，血常规：WBC 7.52 ×109·L-1，单核细胞 1.15 × 109·L-1；肝功能：ALT 7 IU·L-1，AST 10 IU·L-1；肾功能：尿素氮 6.74 mmol·L-1，肌酐 103.0 μmol·L-1；尿常规：镜检红细胞2-4/HP，隐血（++），白细胞（–）；动脉血气分析：SO2C 94%，PO271 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），PCO243.1 mm Hg。

X线检查示：右侧胸腔积液，部分包裹；CT检查示：两侧胸膜增厚，右侧为重，右侧胸腔积液。T5-L1椎体前缘软组织病灶，特发性纤维化？双侧肾盂轻度积水；B超检查示：双肾盂积水，双侧输尿管上段扩张，前列腺增生。入院后给予异烟肼 0.3 g，口服，qd；盐酸乙胺丁醇片0.75 g，口服，qd；利福平胶囊0.45 g，口服，qd；硫酸依替米星氯化钠注射液0.3 g，静脉滴注，qd。抗结核及抗炎治疗10 d后，患者自觉症状无明显好转，遂停药，用药期间尿素氮及血清肌酐水平呈明显上升趋势，停用硫酸依替米星后肾功维持高水平一段时间后随即下降，再次应用后肾功再次升高。患者血清尿素氮、肌酐变化和相关治疗及用药情况见表1及图1。

表1 患者的相关治疗及用药Tab 1 Relevant treatment and medication used in the patient

2 讨论

该例患者在静脉滴注硫酸依替米星氯化钠注射液后，肌酐、尿素氮明显升高，停用后下降，再次应用又升高，停用后下降，再次应用升高，根据不良反应相关性评价标准判定为肯定[1]。

图1 患者血清尿素氮、肌酐变化情况Fig 1 Changes of urea nitrogen and serum creatine in the patient

依替米星是我国独立研制开发的新型半合成氨基糖苷类抗生素，其作用机理是抑制敏感菌正常的蛋白质合成，对大部分革兰阴性菌及葡萄菌属有较高的抗菌活性，是一种临床疗效较好、且安全的抗菌药物[1]。依替米星的不良反应发生率在4.5%左右，肾损害的发生率为0.5%左右[2-3]。氨基糖苷类药物的肾毒性机制尚未完全明了，目前的研究表明：该类药物属高度阳离子性的化合物，给药后不经体内代谢，绝大部分经肾脏以原形排泄，其中小部分会残留在近曲小管的上皮细胞中，残留药物主要定位在核内体、溶酶体及高尔基体的液泡中，引起溶酶体等的体积膨大、破裂，释放出许多活性酶等而导致细胞结构变化甚至死亡。这种变化可能与局部药物浓度过高，药物与细胞内物质结合形成毒性螯合物，以及药物从溶酶体渗出到达相关靶位引起线粒体、类膜、基底膜等的损害有关。这些损害引起的肾功能改变一般为非少尿性的肌酐清除率下降，血清肌酐升高[4]。

该例患者肾功能差，泌尿系统感染可考虑选用其他抗感染药物以降低肾毒性风险，如β-内酰胺类（二、三代）、喹诺酮类等。在临床应用硫酸依替米星的过程中，为了预防和减少不良反应的发生，需要密切关注患者的肾功能，在患者肾功能不好，或者在原发肾性疾病未得到改善的情况下，应慎重使用氨基糖苷类抗生素， 尽量降低或减少其不良反应的发生。