296例医院内真菌感染分析

贺密会，裴保香，钟晓龙（. 解放军总医院医学保障部，北京 00853；. 解放军总医院药品保障中心内科药房，北京 00853）

随着大量广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、侵入性操作的广泛应用，在医院内由真菌引起的感染呈逐年上升趋势[1]。国外资料[2]显示，医院内真菌感染发生率从1987年的1.94%发展到2000年的4.20%。在国内，据全国医院感染监控中心资料分析，医院真菌感染率从1993 – 1996年的13.87%上升至1999 – 2000年的24.41%[3]。由于住院患者真菌感染缺乏特征性的临床特点，增加了医生诊断的复杂性，一旦漏诊或误诊可导致病情延误或恶化，死亡率很高[4]。本文主要对我院2010年住院患者的真菌感染情况进行回顾性调查，分析院内真菌感染的规律和特点，为临床上真菌感染的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象

2010年2 – 12月本院住院患者痰、尿、粪、咽拭子、气管吸物标本，经微生物科镜检、培养，确定为真菌阳性的患者。

1.2 方法

设计调查表，调查项目包括患者的一般人口学特征、基础疾病、住院时间、感染情况、药物使用、生化检查、侵入性操作等方面的情况，并对患者病历资料进行总结分析。

1.3 诊断依据

根据卫生部颁发的《医院真菌感染诊断标准》[5]进行诊断。

1.4 剔除标准

参照卫生部颁布的《医院真菌感染诊断标准》，制定本次调查的剔除标准：（1）皮肤黏膜开放性伤口只有真菌定植而无临床表现；（2）由于创伤或非生物性因素刺激而产生的临床真菌表现。

2 结果

2.1 一般资料

调查期间，微生物科报告阳性299例，根据剔除标准，共筛选出296例真菌感染病例；年龄12 ～97岁，平均年龄（62.49±16.99）岁；男性174例，占58.78%，女性122例，占41.22%；年龄 ≥ 60岁者185例，占62.50%；平均住院天数29.78 d；发生真菌感染最多的科室是呼吸科，共有100例，占33.78%。

2.2 感染的菌种

感染涉及的菌种包括白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、烟曲霉菌等，其中以白色念珠菌感染最多，有162例，占54.73%，其他菌种分布情况见表1。

表1 院内真菌感染菌种分布Tab 1 Distribution of pathogenic bacteria

2.3 真菌感染的科室分布

发生真菌感染的科室共有26个，其中，呼吸科100例，急诊病房35例，神经内科22例，血液病科15例，消化内科13例，其余科室都在4例以下。296例中死亡32例，呼吸科最多，有7例，急诊病房6例，神经内科5例，消化内科和血液病科各有2例，骨科、神经外科和心研所各1例，血管外科、普通外科、中医科、心研所监护室和妇科感染发生4例以下，均有1例以上死亡发生。

2.4 患者基础疾病

老年患者居多，年龄大于60岁的占62.50%；全部患有基础疾病，以肺部疾病和肿瘤为主。同时，接受放化疗的患者40例。基础疾病部位及其死亡率见表2。

表2 患者基础疾病和死亡情况Tab 2 Distribution of the basic diseases and death in patients

2.5 抗真菌药物使用情况

抗真菌药物使用情况见表3。

表3 抗真菌药物使用情况Tab 3 Usage of antifungal agent

2.6 侵入性操作与伴发细菌感染情况

接受侵入性操作的患者152例，以胃肠管/镜、气管切开/插管、手术为主。真菌感染伴细菌感染的患者193例，占65.20%；有77.20%的使用了抗菌药物，其中50.26%的患者连用超过7 d。

3 讨论

导致院内深部真菌感染的主要条件致病菌，如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌等，正常情况下寄居在人体皮肤、黏膜等处，当机体由于宿主因素或医源性因素，导致抵抗力降低，菌群失调等情况发生时，条件致病菌就会引起真菌感染。本调查显示，念珠菌属感染占92.91%，连带死亡率为10.91%，其中，白色念珠菌仍然是主要的致病原，占61.09%，这与相关文献[6]报道一致，由此可见，念珠菌属感染是真菌感染的主要病原菌。白色念珠菌能抑制细胞免疫[7]，并具有较强的致病性，可使患者病情急剧恶化甚至致命[8]，这提示对住院患者要重点监测，做好积极预防和治疗工作。

白色念珠菌因其致病力较强且抑制机体免疫功能[9]，所以治疗时选择合适的抗菌药物尤为重要，据文献[10]报道，白色念珠菌对咪康唑耐药性较高，达37.2%以上，对两性霉素B和制霉菌素的耐药率较低分别为1.5%、0.4%，而对氟康唑的耐药率为9.7%，但由于制霉菌素口服不吸收，只对肠道与其接触的真菌有效，而两性霉素B毒性较大，因此氟康唑仍是抗真菌治疗的首选药，本调查中氟康唑使用率达77.11%，远高于其他抗真菌药，可见在对抗念珠菌感染中，氟康唑仍然是一线用药。

据报道[4,6,10-15]，临床上出现真菌合并感染的情况不多见，一般都为单一真菌感染，在本调查中出现7例合并感染，死亡1例，且合并感染的死亡率比单一感染的高。可见，合并感染比单纯感染危险性更大，提示在发生真菌合并感染时，更要加强警惕，积极治疗，以避免死亡的发生。

本调查中全部伴有基础疾病，以肺部疾病和肿瘤为主。对于患有肺部疾病的患者，因组织修复受限，防御功能减弱[16]，在某种程度上可以解释医院真菌好发于肺部的现象。肿瘤伴发真菌感染的死亡率居首位，这与肿瘤本身较难治愈和死亡率较高有关，究其原因，一方面，肿瘤细胞无限制性生长，夺取机体更多养分，呈慢性消耗，导致机体免疫力下降[17]，另一方面，对肿瘤的治疗可发生如骨髓造血功能抑制、免疫功能受损等情况。如再合并真菌感染，大大增加了控制感染的难度，且病情更加复杂多变。欲探究真菌感染与死亡的关系，还有待进一步研究。

侵入性操作会进一步破坏患者的防御能力，为细菌的入侵创造条件，增加医院真菌感染的机会[18]。本组数据显示，接受侵入性操作的患者多达152例，伴细菌感染的患者193例， 内外因的共同影响下进一步增加了感染的机会。

医院真菌感染难以治愈，因此对高龄、患严重基础疾病、需侵入性治疗的患者应采取适当的预防真菌感染的措施，合理选择药物，加强病原菌的监测，达到有效控制医院真菌感染的目的。