I类清洁手术围手术期预防用抗菌药物调查

王永玲，王清理，张建华，裴 媛，吴 琪，李森森 （漯河市中心医院药剂科，河南 漯河 462000）

抗菌药物作为预防手术后感染用药是必不可少的，但是抗菌药物的滥用导致了世界性细菌耐药性的日趋严重[1]，加强清洁手术围手术期预防用抗菌药物管理已经成为合理使用抗菌药物的一项重要内容。为了解本院清洁手术患者抗菌药物应用情况，加强对抗菌药物的管理，笔者对本院I类切口手术患者抗菌药物的应用进行回顾性调查，现报告如下。

1 资料与方法

对我院普通外科2010年6月 – 2011年5月符合条件的（入院前无感染、体温正常）I类清洁手术病例进行汇总，包括：乳腺手术201例、腹股疝38例、甲状腺手术85例，共324例。其中，男性54例，女性270例；年龄1 ～ 87岁，其中，≥ 70岁的10例，≤ 3岁的17例；糖尿病患者3例。按照预防用药时机（术前、术中、术后）、用药时间、给药方式、用药品种、联合用药、手术部位是否感染等逐项进行统计分析。

2 结果

324例手术患者中，手术时间全部小于3 h；全部使用抗菌药物，抗菌药物预防使用率达100%，其中单用抗菌药物308例，占95.1%，二联抗菌药物16例，占4.9%,手术中无追加使用抗菌药物记录，给药方式全部为静脉滴注给药。未发现有手术部位感染病例。预防用药给药时间构成情况见表1。

表1 预防用药给药时间构成Tab 1 Proportion of administration time of precautionary application of antibiotics

2.2 预防用药持续时间

324例病历中，手术后预防性使用抗菌药物时间为1 ～ 16 d，其中，用药时间≤ 3 d者80例（24.7%），≥ 4 d者244例（75.3%），平均用药时间5.3 d，详见表2。

表2 预防用药持续时间构成Tab 2 Proportion of continuous medication time of precautionary application of antibiotics

2.3 抗菌药物使用种类

324例清洁手术中全部应用抗菌药物预防感染，使用率达100%。抗菌药物品种涉及5大类20种，位居前5位的分别是克林霉素磷酸酯（169例次）、头孢孟多酯钠（54例次）、青霉素钠（43例次）、头孢米诺钠（22例次）。联合用药共有16例，主要是克林霉素磷酸酯与青霉素类、头孢类药物联用。抗菌药物种类详见表3。

表3 使用抗菌药物种类构成Tab 3 Proportion of kinds of antibiotics

3 讨论

3.1 预防用抗菌药物时机选择

卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和有关专业指南[2-4]中对清洁手术围手术期预防应用抗菌药物明确规定：应在术前0.5 ～ 2 h内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 h，或失血量大于1500 mL，可在手术中给予第2剂，总的预防用药时间一般不超过24 h，必要时延长至48 h。手术时间较短（＜ 2 h）的清洁手术，术前用药一次即可。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期目的。

本次调查的324例患者中，术前0.5 ～ 2 h用药者50例（15.4%），高于李宝珍等[5]的调查结果，但仍有84.6%的患者是在术前2 h以前或手术后给药，不在预防手术感染的最佳时机内；不论手术时间长短，未发现手术中追加给药的记录。由此可见，在清洁手术预防用抗菌药物方面存在给药时机选择不当，预防用药时间过长。有资料[6]显示，围手术期长期大量应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，反而可能增加细菌耐药，既增加患者经济负担，又造成医疗资源不必要的浪费。

3.2 预防用抗菌药物的品种、剂量选择

调查结果显示，克林霉素磷酸酯使用频率极高，共169例，占总数的52.2%，头孢菌素类、青霉素使用例数亦较多。预防手术切口感染的药物应选择杀菌剂，抗菌谱广且有较高的组织渗透能力、较好的价格与效益比、安全、不良反应少的药物，应以第一代头孢菌素为主。克林霉素磷酸酯是抑菌剂类抗菌药物，不宜作为预防用药首选，只是在β-内酰胺类药物过敏时作为二线药物备选[4]。过多的选择二代、三代头孢菌素增加了患者经济负担。

克林霉素磷酸酯说明书规定：“成人中度感染，每天0.6 ～ 1.2 g，分2 ～ 4次给药；静脉滴注时需将本品0.6 g用100 ～ 200 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至≤ 6 mg·mL-1浓度”。本次调查中，有个别医嘱显示克林霉素磷酸酯0.9 g或1.2 g粉针剂加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，每天两次给药。单次给药剂量过大易导致发生药品不良反应，曾有报道1例克林霉素磷酸酯输液（1.2 g/100 mL）后出现肉眼血尿[7]。另有资料[8]显示，75%的药品不良反应都是以静脉输液方式给药，本调查中，抗菌药物的给药方式均以静脉给药全身性预防为主。

4 结论

一般I类即清洁切口，在注意严格无菌技术及细致的手术操作下，大多无需使用抗菌药物。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》指出，清洁手术通常不需要预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群才考虑预防用药。本次调查中，把年龄≥70岁或≤ 3岁、肿瘤患者放化疗期间、糖尿病患者血糖控制不达标者、其他免疫缺陷者列为易感高危因素人群，共有30例，占9.2%，而手术预防性使用抗菌药物比例达100%，说明在清洁手术预防使用抗菌药物方面存在明显扩大的情况，这可能是由于部分医生和患者对抗菌药物具有依赖性，以及当前的医疗环境下医生担心不予用药或短时间用药，一旦发生感染造成医疗纠纷，因而把抗菌药物作为一种保驾药[5,9]。

在清洁手术预防性应用抗菌药物中存在不合理现象，必须加强医生对抗菌药物合理使用知识的培训和建立有效的监督管理机制，严格按指征用药，掌握用药时机、用药时间和用药剂量。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、患者营养支持、心理及环境卫生等诸多因素，而不是一味的使用抗菌药物。加大教育和管理的力度需要持之以恒，可以达到降低、控制和合理使用抗菌药物的目的[10]。