限制性液体复苏对创伤性休克救治的疗效观察

顾松涛 周江帆 杨明东

创伤性休克是各种创伤后最为常见、最为严重的一种并发症，是因创伤后机体组织有效血容量下降，血供和氧供相对缺乏，组织灌注不足而引起一个或多个微循环灌流障碍、细胞代谢异常和酸中毒的一种综合征，严重者可导致器官功能衰竭或死亡。治疗上，以往认为，早期大量液体复苏可使血压迅速恢复，从而促进重要器官的血液灌注[1]。但近年来诸多研究表明，早期大量液体复苏并不能有效提高此类患者的救治成功率，而早期限制性液体复苏能使机体充分发挥其代偿机制，从而保证重要器官的血液灌注，降低死亡率[2]。为进一步探讨限制性液体复苏对创伤性休克患者救治的作用及临床价值，本文通过分组对比的方法，观察了限制性液体复苏与常规液体复苏对创伤性休克救治的影响，旨在为临床救治创伤性休克患者提供一种更为可靠的液体复苏方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次观察病例共86例，均为2011年1-12月笔者所在科救治的创伤性休克患者，其中男48例，女38例；年龄19～58岁，平均(39.52±9.87)岁；闭合性损伤68例，开放性损伤18例。受伤原因：交通事故伤43例，高处坠落伤19例，重物砸伤11例，挤压伤8例，其他5例。受伤部位：49例以腹部创伤为主，21例以胸部创伤为主，16例以四肢、骨盆、脊柱创伤为主。按照《现代创伤学》休克诊断标准[3]分为：轻度休克21例，中度休克44例，重度休克21例。全部患者术前均未能控制出血，均排除合并颅脑损伤(因合并颅脑损伤患者治疗及评估的特殊性，本次研究未纳入)。根据液体复苏方案不同，将86例患者随机分为观察组(45例)和对照组(41例)，两组年龄、性别、受伤原因、部位、休克程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均给予维持有效呼吸、止血、检测中心动脉压等常规急救处理，对照组41例患者均给予常规液体复苏抗休克治疗，患者入院后，在常规急救处理的同时，迅速建立两条静脉通道，早期足量补液，迅速恢复有效血容量，使血压维持正常水平，动脉压(MAP)≥80 mm Hg，收缩压(SBP)≥100 mm Hg，以确保机体器官足够的血供。观察组45例患者均给予限制性液体复苏治疗，维持有效呼吸、止血、检测中心动脉压等常规急救处理后，迅速建立两条静脉通路，然后输注血制品、高渗氯化钠、贺斯(羟乙基淀粉)、乳酸林格液，根据患者平均动脉压(MAP)及中心静脉压(CVP)进行液体复苏，开始复苏时，以500 ml/h以上的输注速度滴注，当收缩压达到70 mm Hg时，将输液速度控制在100～500 ml/h，若血压再次下降，可配合应用去甲肾上腺素0.02 μg/(kg·min)，收缩压控制在70～80 mm Hg即可，复苏期间不急于将血压恢复正常，且输血量不宜过多，能将血红蛋白(Hb)维持在70 g/L即可，待彻底止血后，大量输血。两组患者均在液体复苏期间积极检查，以探查出血原因，及时制止。

1.3 观察指标 观察两组患者液体复苏开始时间、平均输液量、并发症及死亡率情况，并进行对比分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计量资料以()表示，采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院后，开始复苏时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组平均输液量明显低于对照组(P<0.05)；观察组呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能不全综合征(MODS)及死亡率均明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者复苏效果

3 讨论

据统计，全球约有20%的创伤患者因未能得到及时救治而死亡[4]。创伤性休克是各种创伤后最为常见、最为严重的一种并发症，复苏是救治创伤性休克患者成功的关键。以往临床多采用大量补液的方法进行复苏，使血压尽早恢复正常，从而满足血液灌流及氧合程度，而大量研究发现，这种复苏方法虽能在短时间内使血压恢复正常，但在血压恢复正常的同时，会造成血液过度稀释，导致血液凝血功能减退，从而使闭锁的血管再次开放，形成再次出血而加大出血量。此外，早期大量补液会造成一定程度的肺水肿，从而不利于氧弥散，而血液稀释后，血红蛋白会降低，这也不利于氧运送，从而引起各器官氧供不足，使机体代谢机制及内循环发生紊乱或异常，故早期大量补液并不能减少或降低创伤性休克患者的并发症及死亡率，Sakies等[5]研究表明，出血后立即将血压恢复正常，并不能降低此类患者的死亡率。近年来，随着临床对休克病理机制的不断深入研究，对创伤性休克患者的复苏提出了更新的方法，即限制性复苏，它是在活动性出血前，有限制地进行液体复苏，其目的是在恢复组织器官血流灌注的同时，减少对机体代偿机制及内环境的干扰，既要改善患者休克期组织的灌注和氧供，又不能使血液过度稀释，在适当的低血压范围内预防血栓脱落和再出血，因此，临床应根据患者特点寻求一个平衡点，通过限制性补液，使血压维持在临界灌注压值，从而保证心、脑、肺等重要脏器基本的血液供应，而又不使液体过多的输入而造成不良后果。笔者通过近年来的不断研究与总结认为，创伤性休克患者的临界灌注压控制在70 mm Hg以上为宜，笔者近年来对救治的创伤性休克患者采用了限制性液体复苏，并将临界压控制在70 mm Hg左右，取得了满意效果，本文结果显示，两组患者入院后，开始复苏时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组平均输液量明显低于对照组(P<0.05)；观察组呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全综合征及死亡率均明显低于对照组(P<0.05)，这表明，限制性复苏能有效减少创伤性休克患者的并发症，提高救治成功率。笔者认为，在对创伤性休克患者采取限制性复苏时，由于其血容量不足，血压控制较难，临床可加用小剂量去甲肾上腺素治疗，可使休克患者血压升高，同时具有增加灌注压，提高机体氧供，促进氧和的作用。因创伤性休克患者个体差异较大，受伤部位、出血量、出血速度等各不相同，临床救治时，应根据患者个体情况进行综合考虑。对于伴有颅脑损伤的创伤性休克患者，限制性复苏是否同样适用，临床尚需大病例试验研究。

总之，限制性液体复苏在维持血液灌注和氧供的同时，减少了对机体代偿机制及内环境的干扰，有效降低了创伤性休克患者的并发症，提高了救治成功率。

[1]霍正禄，郑荔峰，王美堂，等.未控制出血性休克与TNF-α的关联性及不同液体复苏的作用[J].中国急救医学，2006，26(3)：187-189.

[2]刘建刚，张金华，陈庆锋，等.创伤性休克早期液体复苏新方法[J].人民军医，2006，49(7)：433.

[3]黎鳌.现代创伤学[M].北京：人民卫生出版社，1996：203-205.

[4]王钦存.限制性液体复苏对出血未控制性休克后续救治的影响[J].中国实用外科杂志，2004，24(6)：354.

[5]Sakies J C，Sena M J，Rnight D A，et al.Effect of immediate fluid re-suscitation on the rate，volume and duration of pulmonary of vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma[J].Am Emerg Med，1997，29(1)：392-399.