残胃癌的外科治疗及预后

洪黎清， 陈志山， 杨昌毅， 傅少龙

2010年3月，日本第14版《胃癌处理规约》关于残胃癌(gastric stump carcinoma，GSC)的定义为不计初次手术时间的病变、切除范围、重建方式，含有复发癌可能的病例，在胃切除后的残胃上发生的胃癌归为残胃癌[1]。由于20世纪80年代对消化性溃疡的治疗盛行胃大部切除术，以及近年来诊断技术的进步，使近年来残胃癌发病率上升。本文对我院外科1999年2月至2010年2月收治的32例残胃癌临床资料进行回顾性分析、总结，旨在为今后的残胃癌治疗策略选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 1999年2月至2010年2月我科共收治残胃癌32例，其中男25例，女7例；年龄46～72岁，平均年龄(59.2±6.9)岁。32例确诊为残胃癌时距首次胃大部切除时间最长30年，最短5年10个月，以10～15年居多，平均时间为12.3年。首次手术为Billroth Ⅱ式胃大部分切除术的有23例，9例为BillrothⅠ式胃大部分切除术。临床表现：32中有4例不同程度进行性吞咽困难，食欲减退、体重明显减轻；17例进食后上腹部饱胀、闷痛不适；5例为消化道出血，贫血、黑便；6例出现吻合口梗阻症状，呕吐隔餐食物，上腹部胀痛等。

1.1.2 残胃癌的发生部位 32例中手术治疗21例，其中胃底癌侵及贲门4例，贲门癌侵及腹膜后固定、粘连1例，胃体小弯侧侵及吻合口5例，吻合口癌7例，胃体大弯侧侵及脾、胰腺2例，全残胃癌侵及肝左外侧叶、脾1例，胃体部癌侵及吻合口、胰尾、横结肠1例。11例未手术患者中位于吻合口或吻合口附近6例，胃底部4例，累及全残胃1例。

1.1.3 治疗方法 21例可手术患者中剖腹探查1例，残胃癌姑息性切除4例，行残胃癌R0切除术16例。16例获R0切除术患者中包括行肿瘤及残胃切除、肝左外叶切除、脾切除1例，行肿瘤及残胃切除、脾切除、胰体尾切除2例，行肿瘤及残胃切除、脾切除、胰体尾切除、横结肠切除1例。11例未手术的原因为：4例有远处转移；3例一般情况差，不能耐受手术而行营养支持治疗；4例放弃手术治疗，仅行化疗及营养支持治疗。R0手术方式以全胃切除Roux-en-Y吻合方式为主。

1.1.4 病理类型 32例患者根据手术病理或胃镜病理检查诊断。29例为腺癌(高分化腺癌7例，中分化腺癌12例，低分化腺癌10例)，黏液腺癌2例，髓样癌1例。

1.2 疗效评价方法

通过电话随访和门诊预约随访比较手术与非手术组生存率，比较不同治疗方案患者1年及3年的生存率。

1.3 统计学方法

2 结果

本组对全部病例进行了逐年随访。32例患者1年及3年的总生存率分别为46.88%及28.13%；行残胃癌R0切除的16例，术后生存满1年以上的有14例(87.50%)，术后生存满3年以上的有9例(56.25%)；行姑息性手术的4例、剖腹探查的1例及未行手术治疗11例，1例生存1年4个月，余均于1年内死亡。手术组与非手术组1年、3年的生存率比较分别为66.67% vs. 9.09%和42.85% vs. 0，差别具有统计学意义(均P<0.05)，见表1、2。R0治疗组与非R0治疗组1年、3年的生存率比较分别为87.50% vs. 6.25%和56.25% vs. 0，差别也具有统计学意义(P<0.01)，见表3、4。

表1 手术组与非手术组满1年生存率比较

表2 手术组与非手术组满3年生存率比较

表3 R0治疗组与非R0治疗组满1年生存率比较

表4 R0治疗组与非R0治疗组满3年生存率比较

3 讨论

残胃癌是胃部分切除术后的晚期并发症，过去被认为是罕见的，但近年来有逐渐增多的趋势。残胃癌可发生于残胃的任何部位，但多数文献报道以位于吻合口者居多[2-3]，其原因被认为与胆肠液的反流刺激、幽门螺杆菌感染、胃酸缺乏等有关。根据本组资料发现，32例残胃癌中首次手术为Billroth Ⅱ式胃大部分切除术的有23例，9例为BillrothⅠ式胃大部分切除术，显示残胃癌发生于BillrothⅡ式手术后的占71.88%。说明胆汁、肠液及胰液反流引起残胃炎，肠上皮化生，腺体囊性变，黏膜下异位腺体增生等病理变化，是残胃癌发生的重要原因。

目前关于残胃癌的治疗，多数学者认为应早期手术，R0切除是残胃癌最重要的独立预后因素[4-5]。过去对残胃癌是否可以手术治疗缺乏认识，放射科医生及纤维内镜室医生对本病亦认识不够，常于确诊后即放弃手术治疗。我们认为只要患者未发现明显远处转移均应积极手术治疗。本文32例残胃癌行手术治疗21例，其中行R0切除16例，姑息性切除4例，单纯探查1例，无围手术期死亡病例。行R0切除的16例中有1例存活至今已8年2个月，4例已存活4年以上，经随访情况良好，能参加工作及轻体力劳动，最短存活时间为1年7个月。手术组与非手术组1年、3年的生存率比较分别为66.67% vs. 9.09%和42.85% vs. 0；R0切除术后患者的1、3年生存率分别为87.50%、56.25%。

此外，残胃癌由于缺乏特异性症状，至最后确诊时多居中晚期阶段，有部分病例肿瘤侵及周围器官。本组21例手术切除病例中行肿瘤及残胃切除、肝左外叶切除、脾切除1例，行肿瘤及残胃切除、脾切除、胰体尾切除2例，行肿瘤及残胃切除、脾切除、胰体尾切除、横结肠切除1例。4例残胃癌联合脏器切除患者术后恢复满意，无手术死亡。因此，对于肿瘤侵及周围器官者，不应轻易的放弃手术治疗，应根据患者的全身状态进行评估，如情况允许，应争取行联合脏器的扩大根治性切除，改善患者的预后。

本组行姑息性切除者4例，单纯剖腹探查者1例，5例均在术后1年内死亡，因此，我们认为因尽量避免姑息性切除及单纯剖腹探查术。

综上所述，残胃癌好发于Billroth Ⅱ式胃大部切除手术后，发生时间以术后10～15年高发，发生部位多在吻合口和吻合口附近，治疗上应以手术治疗为主，R0手术是改善残胃癌患者预后的关键，尽量避免姑息性手术或单纯的剖腹探查术。目前，随着腹腔镜技术的发展，是否可行腹腔镜技术进行术前诊断及治疗，减少不必要的探查术，减轻患者的创伤、痛苦，将是我们今后进一步研究的课题之一。

[1] 胡祥.第14版日本《胃癌处理规约》的重要变更[J].中国实用外科杂志，2010,30(4)：241-246.

[2] 许东奎，赵平，王成峰，等.残胃癌的临床病理特征与预后分析[J].中华肿瘤杂志，2006，28(11):852-854.

[3] Nunobe S,Ohyama S,Miyata S,et al.Incidence of gastric cancer in the remnant stomach after proximal gastrectomy[J].Hepatogastroenterology，2008，55(86-87):1855-1858.

[4] Mezhir JJ，Gonen M，Ammori JB，et al.Treatment and outcome of patients with gastric remnant cancer after resection for peptic ulcer disease[J]. Ann Surg Oncol， 2011，18(3)：670-676.

[5] 李昉璇，张汝鹏，赵敬柱，等.残胃癌临床病理特征与预后因素分析[J].中华外科杂志，2011，49(3)：204-207.