乳腺癌术中保留肋间臂神经的临床观察

焦良和， 朱正才， 乔存忠

随着人们对乳腺癌生物学行为的进一步认知及乳腺癌患者对生活质量要求的提高，乳腺癌外科治疗模式正发生许多改变。保留乳房、腋窝和功能神经这“三保留”术式是目前乳腺癌外科治疗朝着美容、微创和功能保全方向发展的典型表现。在乳腺癌术中保留肋间臂神经(ICBN)正逐渐被广泛应用[1-2]。2009年以来，我们对早期乳腺癌开展了保留肋间臂神经的手术治疗，使上肢感觉障碍等并发症发生率明显下降，现将有关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2012年12月期间我院行乳腺癌手术的患者进行回顾性分析，均为女性，年龄28 ～ 65岁，中位年龄48岁。其中施行完整保留ICBN 39例作为研究组，43例不保留ICBN的前期手术患者作为对照组。两组均经病理确诊， 按2003年UICC TNM分期标准，研究组Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例；对照组Ⅰ期12例、Ⅱ期28例、Ⅲ期3例。

1.2 手术方法 82例患者中，行Halsted经典根治术1例，Patey式仿根治术3例，Auehineloss式仿根治术68例，乳腺癌保乳根治术10例。两组年龄、临床分期及手术方式具有可比性(均P>0.05)。

1.3 统计方法 所有临床病理资料编码后输入计算机建立数据库，应用SPSS 10.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症情况 研究组患者出现患侧上肢水肿1例，皮瓣坏死1例，皮下积液4例，未出现术后再出血及切口愈合不良，术后并发症发生率为 15.38% (6/39)；对照组患者术后出现再出血1例，皮下积液4例，切口愈合不良1例，未出现患侧上肢水肿或皮瓣坏死，术后并发症发生率为 13.95% (6/ 43)，两者患者术后并发症比较无统计学差异(P>0.05) 。

2.2 术后患侧上臂、腋下、肩胛区等部位感觉异常情况 分别于术后对所有患者患侧上臂内侧、腋下、肩胛区等部位感觉情况进行询问，结果发现，研究组39例患者出现上臂、腋下、肩胛区等部位感觉异常在术后发生率为15.38%(6/39)；而对照组43例患者术后同期相应部位感觉异常的发生率分别为83.72%(36/43)。两组差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1。

表1 两组术后上臂内侧、腋下、肩胛区感觉异常情况比较

2.3 两组术后感觉异常部位比较 研究组术后感觉障碍者6例，发生在上臂内侧的有1例(16.67%，1/6)；发生在上臂外侧的有2例(33.33%，2/6)；发生在上臂前侧的有1例(16.67%，1/6)；发生在腋下或肩胛区的有2例(33.33%，2/6)。而对照组 36例患者中，16例(44.44%，16/36)感觉障碍发生在上臂内侧；4例(11.11%，4/36)感觉障碍发生在上臂外侧；5例(13.89%，5/36)感觉障碍发生在上臂前侧；发生在腋下或肩胛区的有11例(30.56%，11/36)。

2.4 术后患肢疼痛变化比较 在上臂疼痛程度上，研究组患者中32例(82.05%)术后未出现疼痛；7例(17.95%)出现疼痛，其中2 例(5.13%)疼痛无法忽视，干扰正常生活。对照组患者中有16例(37.21%)术后未出现疼痛，27例(66.79%)出现疼痛，其中4例(9.30%)出现疼痛较剧，需休息或卧床休息，分别对两组患者术后上臂疼痛程度进行比较，均有统计学差异(均P<0.01)。

2.5 随访 两组患者随访6个月～3年，中位随访时间1.5年，随访率100%，均未见局部复发。

3 讨论

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，切除ICBN常导致相应区域的皮肤麻木、腋窝无汗症及出现ICBN综合征，表现为腋淋巴结切除术后患侧上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木、无痛感，或腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或灼痛，影响患者生活质量、加重心理负担[3]。

乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN，是在不影响根治性切除病变的前提下，通过精确操作，完整地保留ICBN，从而保存了该神经的感觉功能，只要熟悉神经的解剖行径，并不增加手术的难度，整个游离过程仅需8～12 min[4]。曹旭晨等[5]对保留和不保留ICBN对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究，保留组患者术后感觉缺陷的发生率53%，而切除组患者术后感觉缺陷的发生率为84%(P<0.05)。而本研究保留组感觉异常发生率为15.38%，疼痛的发生率为17.95%；而切除组分别为83.72%及66.79%，二者间的差异有统计学意义，研究结果与文献报道类似。此外，术中应妥善保护该神经，不能过度牵拉及钳夹以免引起挫伤，本文研究组患者出现上臂内侧麻木刺痛等异常感觉，可能与过度牵拉ICBN有关。如果腋窝淋巴结较多或有融合、粘连，为避免影响手术效果，建议放弃保留神经。

综上，我们认为通过手术技巧的改进，保留肋间臂神经是完全可行的，可降低乳腺癌患者术后的焦虑程度，有利于改善患者术后的生活质量，具有临床应用价值。

[1] 李瑞华, 何慧君, 杨敏, 等. 介绍一种新的腋淋巴结清扫法[J]. 中国现代手术学杂志, 2010, 14(2):118-120.

[2] Cunnick GH, Upponi S, Wishart GC. Anatomical variants of theintercostobrachial nerve encountered during axillary dissection[J]. Breast, 2001, 10(2):160-162.

[3] Hawang K, Huan F, Hwang SW, et al. The course of the intercostobrachial nerve in the Axillary Regin and as it is related to transaxillary breast augmentation[J]. Ann Plast Surg, 2013, Jan 28. [Epub ahead of print]

[4] 李顺龙, 焦良和, 孙进, 等. 乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的应用体会[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2011, 3(6):375-376.

[5] 曹旭晨, 赵凯宁, 宁连胜. 乳腺癌患者术中保留肋间臂神经的临床意义[J]. 中华肿瘤杂志, 2006, 28(7):549-550.