乡镇卫生院围手术期抗菌药物使用情况分析

朱清华， 陈汶忠， 梁渊

围手术期是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程。围手术期抗菌药物的合理使用关系到预后、手术部位感染情况，对于延缓细菌耐药性、减少不良反应的发生率和节约卫生资源等具有重要意义。2011年卫生部发布《全国抗菌药物联合整治工作方案》，严格控制Ⅰ类切口围手术期预防用药。2012年卫生部又出台《抗菌药物临床应用管理办法》，被称为“史上最严的限抗令”。为了解乡镇卫生院抗菌药物应用情况，我们对5家乡镇卫生院围手术期预防用抗菌药物的情况作了回顾性调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取5家乡镇卫生院2012年1～6月手术切口甲级愈合的非死亡病历，按照每4份抽1份的方法，每卫生院各40份，共计200份。其中I类切口病历84份，Ⅱ类切口病历116份；男性109例（54.5%），女性91例（45.5%）；年龄9～65岁，平均年龄43±22岁；平均住院时间12.5d。手术历时中位值2.0 h（0.3～3.0h）。

1.2 评价方法

依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称指导原则），按照乡镇卫生院实际制定围手术期合理应用抗菌药物评价标准，评价内容包括用药适应症、药物选择、术前给药时间、术后用药时间、用法用量、联合用药情况等。

1.3 统计分析

所有数据收集后，输入Excel，最后使用SPSS 11.0版进行统计分析。其中抗菌药物应用合理性对医疗费用的影响采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

200例患者中，除1例外均使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为99.5%。Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期应用抗菌药物的患者中，以使用单药为主，联合用药77例，占38.7%，其中有5例三联用药。

2.1 抗菌药物的时间选择

从抗菌药物使用时间上看，术前2h以上给药的为41例，占20.6%，术前0.5～2h内给药的为149例，占74.9%，手术结束后回到病房才应用抗菌药物的9例，占4.5%。术后用药时间超过48h的185例，占93.0%。

2.2 抗菌药物使用品种选择

从抗菌药物使用品种上看，预防性应用抗菌药物的品种数为13个，主要是第一、二、三代头孢菌素，青霉素类、氨基糖苷、硝基咪唑、喹诺酮类等。其中以第二、三代头孢菌素使用频率最高，累计分别是87例（43.7%）和104例（52.2%）。具体结果见表1。

2.3 抗菌药物的合理性选择

从抗菌药物应用是否合理看，表现为抗菌药物使用率过高，其不合理用药排前3位的依次为：用药疗程过长、药品选择不当、术前用药时机把握不适宜。见表2。

表1 主要使用的抗菌药物种类及比例 n（%）

表2 主要使用的抗菌药物种类合理性分析 n，%

2.4 抗菌药物应用对病程和医疗费用的影响

从抗菌药物应用对病程和医疗费用的影响看，本次调查中，I、Ⅱ类切口在医疗费用方面，合理用药与不合理用药患者差异有统计学意义，而在住院时间方面，I类切口无差异，Ⅱ类切口有差异。见表3。

3 讨论

3.1 围手术期抗菌药物使用原则

围手术期抗菌药物的应用目的是减少手术部位感染（surgical site infection，SSI），杀灭或抑制手术区域来自空气、环境及病人自身的细菌，基本原则是根据手术野有无污染或污染可能，决定是否用药。抗菌药物的滥用与耐药性的产生、发展和传播密切相关，抗菌药物只要使用足够时间和量，都会出现耐药性［1］。一般认为：围手术期预防性应用抗菌药物主要适用于Ⅱ类（清洁－污染）及部分污染较轻的Ⅲ类手术切口，清洁手术（I类切口）通常不需预防使用抗菌药物，除非手术范围大、时间长、失血多、手术涉及重要脏器、有异物植入者或高危人群可考虑使用，但在我国I类切口使用抗菌药物是一个普遍现象［2］。从本次调查结果看，乡镇卫生院围手术期预防性使用抗菌药物的情况不容乐观，围手术期预防性使用抗菌药物使用率是99.5%。

表3 抗菌药物应用合理性对医疗费用的影响

3.2 围手术期抗菌药物使用时机与时间

预防应用抗菌药物的用药时机极为重要。《指导原则》明确规定预防性用药应在术前0.5～2h内使用。本调查发现，术前用药超过2h的有41例，占20.6%。此种情况下，药物难以在发生细菌污染之前在血清及组织中达到有效浓度。清洁手术应在术前0.5～2h或麻醉开始时给予抗菌药物，手术时间超过3h可术中追加一次，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和术后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况延长至48h。本调查发现，术后用药超过48h的为93.0%，远高于国内有关报道［3］。术前过早给药会造成术中体内药物浓度不足，术后给药会错过细菌发生污染或定植的时间，都难以起到预防作用。国内学者对择期行腹股沟疝无张力修补术，围手术期是否用抗菌药物进行比较后得出结论：术后体温正常天数与应用抗菌药物无关，围手术期适时给予抗菌药物能使平均药费和住院时间有显著性的降低［4］。术后抗菌药物使用时间长短与术后切口感染无直接关系，使用过量只会增加细菌耐药的危险性。手术前的准备，无菌操作等更重要［5］。

3.3 抗菌药物使用与医疗费用

本次调查中，从预防用药时间看，术后用药时间大多都在5d以上，用药时间偏长，加上术前给药过早，预防用药时间过长的有68例（34%）。预防性应用抗菌药物的时间应尽可能短，过长时间使用抗感染药物，只能增加药物不良反应和耐药菌株的产生机会［6］。造成用药时间过长的原因主要有如下因素：一与部分医师担心患者可能因感染引起不良后果而规避医疗风险有关系；二是药品经济利益的驱动，诱导过度服务。本次调查显示，I类、Ⅱ类切口的合理用药与不合理用药患者，在医疗费用方面差异有统计学意义，而住院时间上，两者亦呈现不同差异。国内学者也注意到术后用药时间延长、选用档次高和价格贵的抗菌药物对预防伤口感染及愈合并无促进作用［7］。

3.4 围手术期抗菌药物使用种类

预防用抗菌药物中有头孢哌酮舒巴坦、头孢甲肟、替硝唑，这些药物的选择是不合理的。临床对围手术期在抗菌药物的选择，应根据患者手术类型、部位、切口情况以及细菌种类、患者有无易感因素等其他一些相关因素综合考虑，应该首选经临床长期应用证明安全有效且价格相对较低的第一、二代头孢菌素和青霉素。如l类切口，原则上不应使用抗菌药物，但考虑到手术范围、手术野暴露时间等伴有感染危险因素可使用抗菌药物。此次调查的200例患者中，预防用药使用三代头孢的患者104例（52.2%）存在明显的选药档次过高的现象，与国内其他报道类似［8］。调查发现，患者或家属错误地认为高档抗菌药物效果更好，而主动要求医生使用是一个重要原因。

3.5 围手术期抗菌药物联合用药

抗菌药物的联合应用不合理主要是联合用药无指征。调查中发现，联合用药的比例偏高。Ⅰ类切口和Ⅱ类大部分切口手术不存在厌氧菌感染，单用一种抗菌药物即可，而一些腹外疝手术和骨折内固定术却使用了头孢菌素加甲硝唑或替硝唑。此外，围手术期抗菌药物的不合理使用还包括书写不规范，如不用通用名开医嘱、术前预防用药未标注明确的用法用量等，多是由于医师的书写习惯造成的，这些都有待进一步加以规范。

［1］Levy SB.Multidrug resistances a sign of time［J］.N Eng J Med，1998，38（19）：1336－1338.

［2］贾荣娣，周林辉，吴琳.5种I类切口手术预防用抗菌药物干预前后的比较分析［J］.抗感染药学，2011，8（4）：275－279.

［3］姜彩娥，李春平，张雪莹.352例围手术期患者抗菌药物使用分析［J］.医药导报，2009，28（11）：1151－1152.

［4］陈晔，顾文军，周海茵，等.择期腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素的合理性［J］.腹部外科，2007，20（4）：219－210.

［5］钟方莹，杨诗汝，张新平.湖北省乡镇卫生院促进合理用药监管措施及透明度案例研究［J］.中国社会医学杂志，2012，29（4）：286－288.

［6］殷凯生，殷民生.实用抗感染药物手册［M］.北京：人民卫生出版社，2002：618.

［7］陈金月，陈俊丞.2所医院剖宫产手术预防感染应用抗茵药物的合理性分析［J］.中南药学，2007，5（6）：567－569.

［8］杜小莉，徐小薇，李美英，等.我院围手术期抗菌药物使用调查分析［J］.中国医院药学杂志，2006，26（10）：1265－1267.