辨肺系病无形之痰

考希良，张伟

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

痰是中医学的病理产物之一。提到痰，多数人立即会想到肺系病患者咳嗽、吐痰症状，因为此时之痰，有形有色有质有味，且能为人肉眼所观察，故容易诊察和理解。同时，中医学中还有一句经典的话叫作“百病多因痰作祟”，这句话将痰的内涵骤然扩延，并逐渐形成了中医痰病学。痰病学中，对痰的分类，经常提及的有有形无形、广义狭义等。有形之痰，多指肺系的可见之痰;无形之痰，是指那些只见征象，而不见其形质的痰病，如癫狂、眩晕等［1］。参阅众多文献并未发现对肺系病无形之痰的系统论述。那么肺系病是否有无形之痰，无形之痰该如何辨识、如何诊治，笔者将就这些问题谈一下自己的观点。

1 肺系病无形之痰的存在设想

之所以认为肺系病无形之痰是存在的，受启发于物质的三种形态及中医学中血瘀和瘀血的关系。在此借物质的三种形态及血瘀和瘀血的关系来说明一下肺系病无形之痰的存在设想。

固态、液态和气态三者存在于不同的条件和情况下，三者之间可以转化。举例来说，比如水，通常呈液态(可见状态)，遇热则化为气态(不可见状态)，气态受冷则又转为液态。中医学的津液，也有液态和气态两种，只是津液在人体内的代谢过程要比自然界水的转化过程要复杂得多。津液有流动性，受肾阳的蒸腾气化之后便化气，化气之后便能够升腾，在升腾过程中发挥濡养脏腑的作用，经脏腑代谢后又形成液态，汇总于膀胱形成尿液，排出人体即为小便，这是个生理过程。如果津液的代谢异常，不归正化，则生痰湿。生成的痰湿如果能为肉眼所见即为有形之痰，如果不为肉眼所见但可以通过病人的征象反映出体内有痰即为无形之痰。这是对全身痰湿的描述，如果将范围缩窄到肺，即为肺痰。痰湿分为有形无形，肺痰也可分为有形无形。

其次，从血瘀和瘀血的角度来说明一下肺系病无形之痰的存在设想。血瘀是血液瘀滞的一种状态，而瘀血则是血液瘀滞之后形成的有形的病理产物，因此二者的概念是不一样的。一般认为，血瘀是血液的流动性差，但是尚没有形成瘀血;而瘀血则是血液不流动之后形成的有形的产物。之所以将血瘀和瘀血的概念引用至此，也是为了更好地说明痰湿有形无形的分类。已有人提出，无形之痰与血液处于瘀滞状态、流动性差有密切关系，甚至更进一步说，高黏滞血症是中医痰湿的一种表现形式而不是瘀血的表现形式［2］。如果这种观点成立的话，那这种既非肉眼可见又无形态可察的痰湿应该属于无形之痰。痰湿的形成与五脏相关，如果与肺系密切相关或者发生于肺系，则成为肺痰，痰湿有无形之痰，则肺痰也有无形之痰。

2 肺系病无形之痰的产生机制

根据来源不同，肺系病无形之痰的产生，可以分为肺脏生痰、他脏生痰及肺和血瘀化痰三个方面。

2.1 肺脏生痰

根据病因不同，肺脏生痰可以分为外感生痰和内伤生痰。

外感生痰，是肺系为风寒、风热或者燥邪所袭，失于宣发肃降，通调水道功能受影响较轻，所形成的津液运行不畅的病理结果。此时，如果津液运行不畅所形成凝滞的、可以排吐出来的痰则是有形之痰，如果仅仅停留在运行不畅的状态，所形成的痰就是无形之痰了。

内伤生痰，是多种慢性肺系疾病反复发作，导致肺脏自伤，宣肃失司，通调下降，对水液的代谢功能下降，形成津液运行不畅的病理结果［3］。如果不畅导致津液凝滞，咯吐出来则为有形之痰，如果仅仅不畅则为无形之痰。所谓哮病是伏痰所致，伏痰实际上就属于无形之痰。哮病不发作时是无形之痰伏藏于肺，发作时是无形之痰遇感引触而凝滞，于是痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，而致痰鸣如吼，气息喘促。

因此，对于肺系病无形之痰的涵义，从个人的角度而言更倾向于是指津液运行不畅所形成的病理状态或者津液功能失调状态。

2.2 他脏生痰及肺

他脏生痰，是指脾肾肝三焦功能失调导致痰湿产生，随气到达并停留于肺，进而为患致病。脾主运化水谷，脾胃功能失调则水谷不归正化形成痰湿;肾主水，肾气的蒸腾气化对人一身之水液代谢有着基础的作用，肾阴或肾阳功能异常时就会对水液的气化能力下降则停积生痰;肝主疏泄，包括对津液的疏泄，情志病变也可影响肝对津液的疏泄功能从而成痰;三焦是水道，气化不利或产生水饮，或滋生痰湿。这些脏腑所产生的痰湿，可随气上下，上行至肺，留存于肺也可产生肺系病证。

2.3 血瘀化痰

血瘀化痰，来源于津血同源。津液病变可以导致血液的病变如血瘀的形成，同时血液的病变也会导致津液的病变，表现之一就是无形之痰的产生。肺系病无形之痰的产生就是因为肺中有血瘀所致。血瘀导致脉中津液运行不畅从而产生无形之痰。如张景岳在《景岳全书·杂证谟》中所言:“而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病、津液败，而血气即成痰涎。”而且，此种无形之痰往往与瘀血共同为患，表现之一就是痰瘀阻络，因此临床上有化瘀通络和化痰通络治法。

3 肺系病无形之痰的诊断参考

借助于患者的临床表现和现代检查，可以对肺系病无形之痰进行初步诊断。无形之痰虽然无形，但毕竟为病理产物，也会出现临床症状，并且从现代检查角度也可以佐证其存在。

3.1 临床诊断依据

肺系病无形之痰临床多表现多为咳嗽、气喘、胸闷、眩晕头昏、精神不振，甚至嗜睡、昏睡状态等。特点是无痰可见，在原有肺系病基础上出现的痰病征象。比如部分喘证患者并无明显咳痰，但在临床中治疗时依然采用化痰平喘、宣肺止咳之法即为佐证。而且，越来越多的专家学者也开始从无形之痰角度来辨治喘证。

3.2 现代化验支持

现代研究发现，许多肺系病患者就诊时并无明显的咳痰症状，但是验血却可以出现许多异常。比如血常规白细胞升高、C反应蛋白和降钙素原升高、生化中血脂升高等。血液流变学方面，痰证病人血液流变学特征突出表现为血液的浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高［4］。还有研究发现，部分无形之痰患者有全血黏度、红细胞压积、血沉、血小板聚集功能、纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现［5］。因此可以借鉴这些现代化验结果帮助对无形之肺痰的微观诊断。

4 肺系病无形之痰与有形之痰的联系

正如物质形态的转化一样，肺系病无形之痰与有形之痰是可以转化的，两者的转化条件随病情变化和治疗情况而转化。随病情变化的典型代表疾病是前述的哮病，不发作时为无形之伏痰，发作时即为肉眼可见的有形之痰;随治疗情况而转化的代表情况是化痰疗法，常言道化痰，化痰就是首先把有形之痰化为无形之痰，然后再在治疗中达到化除无形之痰的效果，此时患者就会出现痰量逐渐减少，最终疾病痊愈的结局。

但是需要注意的是，有形无形并不能代表疾病的轻重程度。无形不一定症状轻，只是没有外显而已，有形不一定症状重，只是能够通过气管排除而已。因此，有形无形不代表病情轻重，两者的差异只是在于能否排出而已。

5 肺系病无形之痰的治疗原则

由于无形之痰也是痰，因此治疗时还应遵循治痰的常规思路，首先应分清邪正虚实，判断病情是属外感还是内伤所致。

外感所致者，当解表宣肺，按病邪性质分为风寒、风热和风燥论治，可适当佐以化痰治疗。内伤所致者，病性多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪治标，本虚者，需结合肺、脾、肾、肝、三焦等脏腑的不同，分别施治。详细方法如下。

5.1 治痰

痰有寒热之别，要结合肺系病的病性与病程长短，配合使用温肺化痰、清肺化痰、导痰豁痰等法。

5.2 治气

治气，即调理气机的方法。“善治痰者，不治痰而先治气”。临证时当分清虚实。实则泻之，采用畅达气机、解郁行气的方法;虚则补之，采用益气的方法，补肺肾之气、脾胃之气。

5.3 治瘀

关幼波认为:“治痰必活血，血活则痰化;治血(瘀)必治痰，痰化血易行”［6］。临床中，可配伍活血化瘀药，促进肺痰的消除。

5.4 通肺络

许多慢性咳喘患者多伴有血络瘀阻的症状，如唇甲紫绀，面色黧黑，舌质暗红、紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩，多属瘀血和痰浊相夹为患。治疗时应在治瘀的同时配合宣肺、通络之品，如当归、川芎、地龙、丝瓜络、橘络等以活血瘀、化痰湿、通肺络。

5.5 祛风

部分哮病患者起病突然，时发时止，反复发作，与风邪“善行数变”之性质相符，辨病属风痰为患。治疗时可配伍祛风、化痰之药，如徐长卿、防风、苍耳子、皂角、僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房等。尤其是虫类药，走窜入络、搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，并擅长祛风解痉，化痰通络［7］。

［1］孙广仁.中医基础理论［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007:232.

［2］覃光辉，王骁，杨亚魁，等.高黏滞血症从痰论治初探［J］.中医药导报，2007，13(10):7.

［3］张伟，张晓蕾.浅谈悲(忧)伤肺［J］.中医药学报，2013，41(1):4－6.

［4］方永奇，黄可儿，李小兵.痰证的血液循环特征初探［J］.湖北中医杂志，1992，14(6):33.

［5］王琦，叶加农.肥胖人痰湿型体质的血液流变学和甲皱微循环研究［J］.中国中医基础医学杂志，2005，1(1):52.

［6］北京中医医院.关幼波临床经验选［M］.北京:人民卫生出版社，1979:222.

［7］王志英.周仲瑛从痰论治肺系疾病经验［J］.中医杂志，2007，48(2):107.