高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张

杜景辰 孟 昕 秦 巍 刘亚男 冯 琳

（黑龙江省医院心脏血管外科，黑龙江 哈尔滨 150036）

高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张

杜景辰 孟 昕 秦 巍 刘亚男 冯 琳

（黑龙江省医院心脏血管外科，黑龙江 哈尔滨 150036）

目的探讨高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张的疗效。方法分析自2011年10月至2012年6月，采用高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗30例下肢浅静脉曲张患者的临床资料。结果采用本方法治疗的患者切口全部一期愈合，无感染病例；无下肢深静脉血栓形成及肺栓塞；无下肢深静脉损伤。结论高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张与传统手术相比较具有切口小、手术时间短、不良反应轻微、提高围手术期生活质量等优点。

静脉曲张；聚桂醇；微创

下肢浅静脉曲张是血管外科最常见的静脉疾病，在我国10%的人有不同程度的静脉曲张[1]，其发生部位为下肢的大隐静脉和小隐静脉，而大隐静脉曲张更常见。对于中重度大隐静脉曲张手术治疗是比较彻底有效的，经典的手术方法是大隐静脉高位结扎剥脱手术。随着手术技术和熟练程度的进步，以及新型材料和仪器的问世，各种微创手术治疗逐渐取代了老的术式。自2011年10月至2012年6月，我院对30例下肢大隐静脉曲张患者进行了大隐静脉高位结扎剥脱结合泡沫硬化剂注射治疗，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，30条肢体；男14例，女16例；年龄23～75岁；伴足靴区营养障碍9例，其中溃疡3例，伴血栓性浅静脉炎7例。30例患者经彩色多普勒或静脉造影检查确定深静脉通畅。

1.2 手术方法

对足靴区溃疡和血栓性浅静脉炎的患者如感染涉及皮肤或者软组织者予以抗炎治疗，术前常规以龙胆紫标记曲张静脉，以防术中平卧位时曲张减轻而造成手术遗漏，麻醉方式选择硬膜外麻醉。麻醉生效后选择腹股沟韧带下方0.5～1cm处取横切口，切口长不超过2cm，切口外缘以股动脉搏动点为标记。沿切口分离皮下组织，暴露卵圆窝处大隐静脉主干，高位断扎大隐静脉主干以及术野可见属支，远端主干暂以止血钳夹闭以防出血。于患侧肢体内踝前方触按，手感下呈管状浮动处即为大隐静脉主干末端，于此处取不超过1cm长的纵切口，游离血管后结扎远端。将Strippin剥脱器自内踝切口上行探入大隐静脉主干，若主干迂曲不严重多可直达腹股沟切口大隐静脉夹闭处。放开止血钳，将大隐静脉主干结扎绑定于剥脱器，剥脱大隐静脉主干全程。如果曲张严重，剥脱器无法通过全程主干，可在剥脱器头端停滞部位再取小切口，分段剥脱主干。伴有血栓性浅静脉炎者于静脉炎部位取点式切口，分段切除曲张分支以及血栓。伴有足靴区溃疡者于溃疡周边取点式切口，以蚊式止血钳断扎溃疡下方的交通静脉。以Tessari[2]方法制备泡沫硬化剂：取1%聚桂醇注射液2mL与8mL室内空气混合制成10mL泡沫硬化剂。将装有硬化剂的注射器连接7号头皮针，经皮刺入小腿部术前标记的曲张部位，回抽注射器见回血后，将注射器内的硬化剂注入曲张静脉团，助手在注射过的部位适当压迫。聚桂醇原液注射总量不超过10mL。操作结束缝合腹股沟以及内踝处切口，下肢内衬整形棉垫后以弹力绷带加压包扎。术后当日患肢抬高20°～30°，鼓励患者及早下地活动，每日口服阿司匹林100mg避免深静脉血栓形成。

2 结 果

本方法治疗30例下肢大隐静脉曲张手术过程顺利，单纯静脉曲张者手术时间不超过40min，伴有血栓性静脉炎或溃疡者不超过70min，术后平均住院时间不超过3d。术后换药嘱患者立位时未见曲张团块残留。随访6个月有4例患者出现小腿部孤立性静脉曲张复发，于门诊再次注射少量泡沫硬化剂后症状消失。足靴区溃疡者均于术后4周内愈合。本组患者未出现切口感染、下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞等并发症。

术后常见不良反应：①皮下淤血斑：多发生于大腿内侧，可伴轻度疼痛，经对症理疗后均于2周内吸收消散。②内踝肿胀麻木：松解弹力绷带数小时后肿胀即可消退，麻木症状多于4周内自行消失。

3 讨 论

大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗静脉曲张的经典术式，现今在基层医院仍有广泛使用。但其固有的切口大，切口数量多的缺点既影响患者围手术期生活质量又不美观，因此这一术式多有人改良，如临床常见的点式切口抽剥术等。随着外科手术技术以及熟练度的进步，此类手术在达到微创要求的前提下也满足了彻底性和低复发率的要求。但其原则仍是去除病变静脉来纠正下肢淤血及其所带来的一系列并发症。而另一类术式则是在不去除体内病变静脉情况下达到消除曲张症状，如经皮缝扎术、激光烧灼术、电凝术以及硬化剂注射疗法。此类方法在微创性上更进一步，使手术切口的长度和数量进一步减少，有些甚至没有手术切口。但由于残留在体内的静脉有再通的可能，在手术复发率上有所增加，故此类手术更依赖于操作者的经验和熟练程度。而为了在微创性和彻底性要求上达到满意的平衡度，临床上也经常联合使用以上两类手术。

本组治疗的手术方式仍以经典的大隐静脉高位结扎剥脱为基础，在大隐静脉主干的处理上更追求了微创化，多数患者只有两处切口，腹股沟切口不足2cm，内踝切口不足1cm。文献报道大隐静脉的复发较少来源于属支结扎不全[3]，故对于大隐静脉5个属支并不要求全部断扎。因此减小了腹股沟切口长度，减轻了因局部分离而导致的淋巴管损伤。

硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远，早在1853年Cassaigness首先应用与临床，化学硬化剂注入静脉管腔形成无菌性炎性反应，通过外力压迫闭塞管腔，静脉形成纤维索条。以往硬化剂使用的适应证往往局限于毛细血管、网状静脉扩张，轻度的静脉曲张，或者孤立的静脉分支曲张，常常作为手术治疗的辅助手段或者手术复发后的补救处理。新型泡沫硬化剂聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，分子式：C12H25（OCH2CH2）nOH （n=9），分子量：582.8。为无色透明液体，摇动时产生少许泡沫。其优点在于硬化剂原液与空气混合形成的泡沫剂可以较小剂量达到与血管内膜较大面积的接触，使静脉封闭效率更高。另外该硬化剂进入静脉后可迅速形成团状，阻止血液对药物的稀释，并与静脉壁结合牢固不易脱落。此外，泡沫成分可迅速被组织吸收。2003年德国《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》上并制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医师应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[4]。国内也有专家以患肢对侧肢体的股静脉穿刺为入路，采用纯粹介入方法将聚桂醇注入患肢大隐静脉主干，阻断其因静脉瓣膜功能缺失而导致的静脉曲张，对于小腿曲张团块不作处理[5]。该方法完全没有手术切口，近期效果良好，但远期有部分大隐静脉主干再通，且有部分患者小腿曲张团块并未减轻。本组治疗未采用纯粹介入方法主要考虑以下几点：①大隐静脉主干剥脱能够更加确切地防止复发；②小腿曲张团内注入硬化剂可以通过闭塞血管而阻断交通静脉返流；③减少硬化剂的用量，避免形成肺栓塞或者医源性静脉炎。

本组治疗对于伴有血栓性浅静脉炎和足靴区溃疡的患者采取点式切口分段剥脱，其原因如下：①静脉内血栓有脱落导致肺栓塞风险，且本身伴有炎症，注入硬化剂可使炎症加重，故剥脱静脉取出血栓更为稳妥。②足靴区溃疡患者其溃疡下方多为返流的交通静脉，而且由于局部反复炎症刺激多有附壁血栓，管壁增厚，管腔不规则，硬化剂难以满意填充，故断扎交通静脉去除炎性血管效果更好。

本组治疗出现的不良反应包括皮下淤血与足踝部肿胀麻木。大腿内侧的皮下淤血是由于主干剥脱时微细静脉破裂出血，加之术后为预防血栓口服阿司匹林所致，术后3d起采用局部温敷理疗，2周内即可消散吸收。足踝部肿胀是由于患者绑扎弹力绷带后下地行走，绷带位置改变压力不均导致，通过松解弹力绷带平卧患肢抬高，数小时后即可消退。内踝处麻木是由于剥脱大隐静脉远端主干时隐神经末梢分支受牵拉损伤所致，属功能性损伤，4周内可恢复。

本组治疗方法将传统的大隐静脉高位结扎剥脱手术改良，结合新型泡沫硬化剂注射治疗，能够较好地兼顾手术的彻底性和微创性，提高患者围手术期舒适度，创伤小，住院时间短。泡沫硬化剂临床应用时间不长，各医院使用方式不尽相同，需要大样本报道后进一步总结规范使用的方法和指南。

[1] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 1999:880.

[2] Frullini A,Cavezzi A.Selerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases:history and analysis of safety and complications[J].Dermatol Surg,2002,28(1):11-15.

[3] 郑在葆.保留五大属支大隐静脉高位结扎术[J].浙江医学,2000, 22(4):223-224.

[4] Breu FX,Guggenbichler S.European consensus meeting on foam sclerotherapy,April,4-6,2003,Tegernsee,Germany[J].Dermatol Surg,2004,30(5):709-717.

[5] 刘小平,郭伟.导管引导下泡沫硬化剂疗法治疗大隐静脉曲张[J].中华外科杂志,2009,47(24):1873-1875.

R543.6

B

1671-8194（2013）18-0173-02