中医量表的条目筛选方法研究*

王均琴，李国春，周学平

(南京中医药大学，江苏南京210046)

量表是由若干问题或自我评分指标组成，可以通过测量或询问研究对象的某些特征、感觉、态度和行为而获得的定性的或定量的主观度量数据的标准化测量表格［1］。量表测量方法为中医诊断、证型确定、疗效判定等标准化研究提供了新的技术方法，为中医研究的客观化、标准化和规范化提供了新的思路和方法，也客观有效地评价了中医的科学性，促进了中医药的现代化、国际化发展［2－5］。中医量表的编制主要包括条目的筛选和条目的赋值，而条目筛选是决定量表是否切实可用的关键步骤［6］。本文就量表的条目筛选方法及相应的SPSS软件操作步骤总结如下。

1 条目筛选前的准备工作

首先，设立核心小组，确定量表的目标、范畴、维度及内容。核心小组一般由代表目标人员组成，除专家、医生、护士外，必须有互不认识的被调查对象组成，通过核心小组成员进行访谈及文献回顾，形成初步条目池。从相关的目标人群(即被调查对象)、一般人群中分别选择5～10位文化程度中等的研究对象对条目池进行小范围的测试，看看研究对象对条目能否理解，能否回答，对结果进行分析、对比、讨论和修改，整理形成最终的条目池。

2 条目的筛选

采用主观筛选法和客观筛选法相结合的策略。

2.1 专家咨询法

主观筛选最常用的专家咨询法又称德尔菲(Delphi)法［7］，即依据系统的程序采用匿名发表意见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员进行沟通，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，从而对问卷问题做出定性和定量相结合的预测、评价。近年来，Delphi法在中医量表制定中的运用越来越广泛，如戴霞等［8］借鉴Delphi法对老年高血压病肾气亏虚证量表的条目进行筛选;刘丽星等［9］采用Delphi法对冠心病稳定型心绞痛(痰瘀互结证)自评量表的条目筛选。经典的Delphi法是四轮征询，但具体进行几轮要根据自己实验的情况，在专家意见集中趋势达到实验的要求时就可以考虑结束函询。Delphi法主要统计的几个参数分别是专家的积极系数、专家意见的集中程度、专家意见的协调程度、专家的权威程度。与条目筛选关系最密切的指标是专家意见集中程度，该值越大，说明专家对该条目越重视，该条目也越重要。如果满分为100分，则一般可以删除均值小于95分的条目，或各维度得分最低的2个条目［10］。具体 SPSS 15.0 的操作步骤:Analyze→De-scriptive statistics→Descriptives，结果中“Mean”即均值。

2.2 客观筛选方法

2.2.1 离散趋势法

离散趋势法是从敏感性角度筛选条目。若条目的离散趋势小，说明该条目评价时区别能力差，应舍弃。若同一个量表中条目量化的方法不一致，为消除各条目量化不同及均数相差较大的影响，一般采用变异系数作为衡量离散程度的指标［11］。若采用相同的条目量化方法，且得到的值是计分值，若服从正态分布或近似正态分布，则通常采用标准差来反映离散趋势;若得分值是偏态分布，可进行变量变换，若变换后服从正态分布，仍可采用标准差来反映离散趋势，若无论如何变换都无法服从正态分布，则可用四分位数间距来反应离散趋势。目前，绝大多数量表的条目采用了Likert 5点评分法，用1～5分别代表不同程度:1－根本没有;2－有，轻;3－有，较一般;4－比较严重;5－很严重。如果量表条目是按5分级来评分的话(最大分5分，最小分1分)［12］一般剔除标准差小于0.7的指标。具体SPSS 15.0的操作步骤:Analyze→Descriptive Statistics→Descriptives，结果中“Std.Deviation”即标准差，标准差/均数即变异系数，两个四分位数的差即四分位数间距。

2.2.2 相关系数法

相关系数法［13］是从代表性和独立性角度筛选条目。计算每个条目与其所在维度的相关系数，并对相关系数进行假设检验，保留相关系数绝对值大(一般认为＞0.4)，且假设检验有统计学意义的条目，若相关系数绝对值较小，或无统计学意义，则说明该条目独立性较强，则删除。具体采用何种相关系数法则根据资料分布类型决定。若条目得分服从正态分布，一般采用Pearson相关系数;若条目的得分不服从正态分布，则选择Spearman或Kendall等级相关系数。具体SPSS 15.0的操作步骤:Analyze→Correlate→Bivariate Correlations。需要Pearson相关系数则在 Pearson选项前打勾，需要 Spearman或Kendall等级相关系数则在Spearman或Kendall选项前打勾，结果则给出相应的相关系数。

2.2.3 因子分析法

因子分析法是从代表性角度筛选条目。做因子分析前要先进行KMO和Bartlett球形检验，判断是否适合做因子分析。进行因子分析时，根据因子负荷大小考虑各个因子主要由哪些条目组成，选择各因子中负荷较大者作为入选条目，多数采用因子负荷0.4作为入选标准，即相应公因子上负荷≥0.4的条目保留，负荷值＜0.4的条目考虑删除，如果某个条目在两个因子或两个以上负荷都≥0.4，则该条目也要删除。如果各因子负荷相差不大时，可进行最大正旋转，使得因子负荷两级分化，差距变大。具体SPSS 15.0 的操作步骤:Analyze→Data Reduction→Factor Analysis。

2.2.4 聚类分析法

聚类分析法也是从代表性角度筛选条目，与上述因子分析中“代表性”的产生机制不同。这里聚类分析的实质是基于所测数据，按照条目的相似程度大小将条目分为若干个类别，以使得类别内条目间的差异尽可能小，类别间差异尽可能大。具体做法是先对各条目进行R型聚类分析，然后从聚为一类的相似条目中选出有代表性的条目。对于仅包含2个条目的均予以保留;仅包含1个条目的领域也保留该条目。具体SPSS 15.0的操作步骤:Analyze→Classify→Hierarchical Cluster。

2.2.5 区分度分析法

区分度分析法是从区分的角度进行条目筛选。如以是否健康为分组变量，将患者和健康的条目得分进行t检验［14］;或是否辨证为某个证型为分组变量，对各症状条目得分进行两个独立样本的t检验。如果条目的选项是二分类变量，则将上述t检验改为卡方检验。比较不同类型的组在每个条目上得分是否有统计学差异，P＞0.05的条目考虑删除。t检验具体可以采用 SPSS 15.0的 Analyze→Compare Means→Independent－Samples T Test操作完成。卡方检验具体可以采用SPSS 15的Analyze→Descriptive Statistics→Crosstabs→Statistics→chi-squcre 操作完成。

2.2.6 克朗巴赫 α 系数法

克朗巴赫α系数(Chronbach α coefficient)法是从内部一致性角度筛选条目。所谓“内部一致性”简单说即围绕某一特定方面展开的条目间相似程度。具体做法:首先计算某一维度的Chronbach α系数，然后去除某一条目再计算Chronbach α系数，观察前后系数的变化情况。如某一条目去除后Chronbach α系数增大了，则说明该条目降低该方面内部一致性，应删除，反之，则保留。具体SPSS 15.0的操作步骤:Analyze→Scale→Reliability Analysis(Model Alpha)。

2.2.7 重测信度法

重测信度法是从稳定性的角度进行条目筛选。对每个对象先后测量2次，时间相隔1周，计算每条目2次得分的相关系数，保留相关系数高的条目。除前后2次得分的相关性大小也可以计算Kappa值。SPSS 15.0的操作步骤:Analyze→Descriptive Statistics→Crosstabs→Statistics→Kappa。

以上方法主要是从重要性、确定性、敏感性、代表性、独立性、区分性、稳定性和内部一致性的角度筛选条目，最后将各种筛选结果进行汇总。关于保留条目的尺度，目前没有统一标准［15－16］，一般是采取多种方法初筛，依据其多种方法的结果，最终确定量表的条目。如徐丽等［17］采用相关系数、因子分子，以及克朗巴赫分析等方法来确定中国人亚健康状态测量量表最终条目;杜蕊等［18］使用区分度分析法、离散趋势法，以及因子分析法来决定冠心病稳定型心绞痛痰瘀互结证自评量表条目;戴霞等［8］采用在6种统计方法中只要符合1项删除条件，该条目即被删除的筛选尺度。当然，条目的筛选还要专业知识的考虑，如果某条目通过各种筛选方法建议删除，但其有极强的专业理论知识支持保留，也应予保留。

3 讨论

中医量表中最常用的是中医症候量表和患者报告的临床结局评价量表(PRO)，这2种量表在条目筛选方法方面是相似的，只是PRO量表有时在条目筛选时还会用到逐步回归法，即在PRO量表预调查中除要求患者报告各个条目情况外，还要求对其目标值进行总的评分。将总评分作为应变量Y，各条目作为自变量 χ= χ1，χ2，……，χm。进行多元逐步回归分析，筛选对应变量Y影响较大的条目［11］。除此以外，条目筛选方法还有逐步判别法、分辨力系数法等，这些方法是从区分度角度考虑，与区分度分析法作用相同，不是很常用。文中所有的操作都是SPSS 15.0的操作步骤，事实上，SPSS 版本从13.0 ～17.0都是可以进行分析的，且操作步骤相同。若安装了SPSS 13.0及以后的版本，无需从新下载 SPSS 15.0，可以直接操作。中医证候量表的样本量一般要求为条目数的5～10倍［19］，最常见的是10倍，即设置1个条目要求10个样本;但提倡多中心、大样本的临床研究，因为通过大样本的检验才能形成实用性、指导性比较强的中医量表，才能充分发挥其对证候和疗效标准量化的作用。

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