交锁髓内钉治疗胫骨中远段开放性骨折

杜绍欢 蔡延禄 陈万安

（广东省汕头市澄海区人民医院骨科，广东 汕头 515800）

交锁髓内钉治疗胫骨中远段开放性骨折

杜绍欢 蔡延禄 陈万安

（广东省汕头市澄海区人民医院骨科，广东 汕头 515800）

目的探讨利用扩髓技术，应用传统交锁髓内钉及解剖型胫骨钉治疗胫骨中远段开放性骨折的疗效。方法回顾本院2008年5月至2011年5月行交锁髓内钉内固定手术的36例胫骨中远段开放性骨折病例。均使用扩髓技术。其中男21例，女15例，年龄20～65岁。左侧为15例，右侧为21例，合并腓骨骨折12例，胫骨多段骨折为6例，均未累及远端负重关节面。按AO/ASIF分类，42A型10例，42B型12例，42C型6例，43A型8例。按Gustilo分型，为I型16例，II型20例。结果术后随访6-18个月，其中1例术后超过14个月未愈合，余均取得良好的临床疗效。无骨折畸形愈合，无术后感染，锁钉未发现断钉现象。骨折平均愈合时间18周。结论应用传统胫骨交锁髓内钉及解剖型胫骨钉治疗胫骨中远段开放性骨折骨折，使用扩髓技术，符合骨折内固定要求，扩髓未增加感染风险，效果理想。

胫骨；开放性骨折；扩髓技术；交锁髓内钉

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高，约占10%[1]，而胫骨中远段骨折较近端骨折发生率高。胫骨约占全长的1/3表面位于皮下，故胫骨开放性骨折比其他的主要长骨更为常见。应用常规钢板内固定手术治疗的不愈合率及感染率较高，钉道感染、畸形愈合，关节僵硬，患者的接受度和延迟愈合是外固定的最大问题，使其应用受限制。应用交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折，具有切口小，适应证广，弹性固定牢固，允许患者早期下床功能锻炼，骨折愈合率高。尤其是用于闭合穿钉治疗骨折，可减少软组织暴露，并可提供良好的稳定性，围绕骨折的肌肉骨膜保护了骨折骨周围的血供，有利于损损伤软组织恢复及骨折愈合。现在，大部分创伤学者倾向于采用髓内钉治疗Gustilo I型，II型及IIIA型开放性骨折[2]，距踝关节面5cm以上的胫骨中下段骨折均可使用传统带锁髓内钉固定，进一步讲，关节外骨折，骨折远端可以安放两枚锁钉，就能使用传统髓内钉[3]，而距关节5cm以下的胫骨远端骨折，使用可以超远端固定的国产解剖型胫骨钉。2008年5月至2011年5月，我院均使用扩髓技术,应用传统交锁髓内钉及解剖型胫骨钉（苏州艾迪尔公司钛质交锁髓内钉）治疗胫骨中远段开放性骨折患者36例，效果理想，分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例病例，其中男21例，女15例，年龄20～65岁。左侧为15例，右侧为21例，合并腓骨骨折12例，胫骨多段骨折为6例，骨折端距胫骨远端关节面3～18cm，平均10cm，均未累及远端负重关节面。按AO/ASIF分类，42A型10例，42B型12例，42C型6例，43A型8例。按Gustilo分型，为I型16例，II型20例。其中4例GustiloI型开放性骨折软组织损伤轻，行急诊内固定术，余病例均先行伤口清创缝合及跟骨牵引，规范使用抗生素，软组织条件允许后再行内固定手术，时间为5～14d，平均为6d。

1.2 手术方法

采用持续腰麻或硬膜外阻滞麻醉，不使用止血带，仰卧位，置于可透射X线的手术床上，确定患者膝关节可以屈曲至少90°，闭合复位11例，小切口开放复位为25例，先行骨折断端间接复位或切开复位，屈髋屈膝约90°，于髌骨下极至胫骨结节作约4cm纵向切口，劈开髌韧带，于胫骨结节近端、平台下方约1cm处开口，开口后进行扩髓，中段骨折患者通过狭窄部位时用力不要过猛，通过远断端后进行C形臂透视，确定主钉远端要到达的位置，逐渐扩髓，测量拟使用主钉长度及直径，插入适当型号主钉，安装远端瞄准器，使用最远端交锁，确保远断端至少有两枚交锁钉固定，再安装近端瞄准器，使用近端交叉交锁孔，其中一个为动态交锁孔，另一个为静态交锁孔，这种动态交锁方案允许二期骨折端动力化。本组病例均采取静力型固定。开放复位病例切口常规留置胶管引流。

1.3 术后处理

留置切口引流管病例术后48h内拔除，术后行可拆卸下肢支具固定患肢于伸直位1周，术后第1天开始进行股四头肌等长收缩锻炼及足趾关节主动活动。术后早期功能锻炼，争取在3个月内完全恢复各关节的正常活动范围，但不能过早负重，须待桥型骨痂通过骨折线方可进行。

2 结 果

本组手术时间为75～130min，术后切口均愈合良好，术后2周拆线，无感染或裂开病例，术后定期复查小腿正侧位片，我们复查时间一般定在第1，2，3，6，12个月，所有病例中，除1例骨折超过14个月未愈合，余均取得良好的临床疗效。经6～18个月随访，最终结果评定采用Johner-Wruh评分标准[4]，优29例，良6例，优良率97.2%。骨折平均愈合时间18周，无骨折畸形愈合，无术后感染，锁钉未发现松动及断钉现象。并发症：远端锁钉锁偏孔1例，大隐静脉损伤2例，术后膝关节疼痛2例，可能与纵向切开髌韧带有关。

3 讨 论

3.1 交锁髓内钉属于髓内装置有其优势，近端和远端的交锁功能能控制不稳定骨折的长度、力线和旋转。闭合复位及穿钉技术或微小切口下复位及穿钉，避免或减少对外骨膜的第二次损伤，提高骨折愈合率。解剖型胫骨钉为新型交锁髓内钉，对于胫骨距踝关节面5cm以下及胫骨穹窿部骨折有较好的优势，髓内解剖弧度设计，方便主钉插入和取出，近端2个横向锁定孔可以进行一期术中加压或二期动力化，远端有多种锁定方式，两个横向和一个纵向锁定提供远端骨折块最佳稳定性，1个超远端斜行锁定，双向选择提供最佳把持力，避开操作软组织。

3.2 使用不扩髓技术，骨折延迟愈合及断钉率较高。有报道称不扩髓髓内钉内固定后早期负重，断钉发生率14%～20%[5]。与之相比，扩髓有许多优点，首先，它使髓内直径更加一致，髓腔变直，增加骨与髓内钉的接触面积，并通过增加摩擦力以提高骨折固定的稳定性。其次，扩髓以后可以插入直径更大、强度更大的髓内钉。另外，扩髓以后不冲洗，在骨折处留下的骨碎屑有良好的成骨作用，可以促进骨折愈合[6]。

3.3 应用胫骨交锁髓内钉注意事项：①开放伤口清创应及时、彻底，患肢局部软组织条件应作为选择手术时机的标志， 急诊手术主要是针对那些软组织损伤轻、肢体肿胀不明显患者，对于肿胀严重或皮肤挫伤严重病例先予跟骨牵引，于5～10d后软组织条件允许后手术[7]。②骨折断端粉碎严重，估计闭合穿钉有难度时，宜选用小切口切开复位。术中使用C-形臂透视了解髓内钉远端的位置及骨折断端对位对线情况。特别当合并腓骨骨折，骨折端旋转严重，闭合穿钉是更应注意。③扩髓时要保持小腿轴线，避免入钉偏移及骨折对线不，当胫骨远端骨折轴向≤10°时无需矫正，轴向成角＞10°时方需要切开矫正[8]。④置远端锁钉是手术中较困难的操作步骤，关键点在于远端垂直杆一定要安装妥当，若钉杆滑过钉体进入一侧髓腔，势必造成锁入失败。预防方法主要是要熟练器械操作，特别注意垂直定位杆的安装，必要时延长切口，直视下操作，术中进行C-形臂透视，动态观察，发现失败，及早调整，若无术中透视条件，可以安放远端锁钉后，向上轻拔或轻旋锁钉。若钉体拔不出或肢体远端随钉旋转，说明已锁入。解剖型胫骨钉为空心髓内钉，可以通过插入钢丝长度了解钉子是否锁上。⑤严重的胫骨粉碎性骨折或有缺损的骨折，有时也需拍摄对侧胫骨X线片，以判断骨折的长度。另外，有学者认为，腓骨骨折内固定可改善用髓内钉治疗胫骨远端1/4骨折的稳定性，而阻挡钉可用于远端干骺端骨折的对线不良。

总之，由于非扩髓使用较细的髓内钉，断钉率较高，不扩髓产生了骨折愈合延迟愈合及内固定失败的问题，促使一些研究者应用扩髓髓内钉治疗开放性胫骨骨折。有学者进行随机性的前瞻实验，比较了扩髓和非扩髓锁定髓内钉在治疗胫骨开放性骨折时的感染率，结果没有显著差异[9]。经皮微创钢板接骨术（MIPPO）固定操作技术难度大，对线不良较其他固定方法多见，目前对此技术的临床经验仍然有限，且费用较昂贵，在基层医院难以全面开展。与其他内固定方法相比，使用扩髓技术，应用传统交锁髓内钉及解剖型胫骨钉治疗胫骨中远段开放性骨折，能减轻对骨折周围软组织的损伤，减少断钉率，对骨折愈合影响上有优势，在经济上容易为基层医院接受。

[1] 王亦璁,刘沂,姜保国,等.骨与关节损伤[M].4版.北京∶人民卫生出版社,2009∶1446.

[2] 王岩,唐佩福,蔡谞,等.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京∶人民军医出版社,2009∶2455.

[3] 罗先正,邱贵兴,梁国穗,等.髓内钉内固定[M].2版.北京∶人民卫生出版社,2008∶199.

[4] Johner R, WruhsO. Classification of tibial shaft fractures and correlation with resultsafter rigidfixation[J].Clin Orthop Relat Res, 1983,178∶7-25.

[5] Hutson JJ,Zych GA,Cole JD,et al.Mechenical failures of intramedullary tibial nails applied without reaming[J].Clin Orthop Relat Res,1995,315∶129-137.

[6] 罗先正,邱贵兴,梁国穗,等.髓内钉内固定[M].2版.北京∶人民卫生出版社,2008.

[7] 王刚,卜海富,谢武昆,等.胫腓骨远端粉碎性骨折的治疗[J].临床骨科杂志,2004,7(2)∶156-157.

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[9] Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,et al. A prospective,randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fracture of the tibial shaft[J]. J Orthop Trauma,2000,14(3)∶187-193.

Interlocking Intramedullary Nails Used in Treatment of Middle and Distal Segment of Open Tibial Fractures

DU Shao-huan, CAI Yan-lu, CHEN Wan-an

(Department of Orthopedics, Chenghai District People's Hospital of Shantou,Shantou, 515800, China)

ObjectiveTo explore clinical outcome of the treatment on open tibial middle and distal segment fractures of interlocking intramedullary nails and anatomical type tibial nails by using of reamed technology.MethodsA retrospective review of 36 patients suffering tibial distal segment of open fractures accepting interlocking intramedullary nail fixation from May 2008 to May 2011 in our hospital. Reamed technology was uesd for all patients . There were 21 males and 15 females, aged 20-65 years old. 15 cases were suffering left side, the right side is 21 cases.12 cases were with fibula fractures, and 6 patients were tibia multiple fractures, All of them did not involve the far end load articular surface. According to the AO/ASIF classification, 42A type was 10 cases,42B 12 cases, 42C 6 cases, and 43A 8 cases. According to the Gustilo classification, 16 cases of type I and 20 type II.ResultsCases were followed up for 6 to 18 months, 1 case did not heal after14 months , others had achieved good clinical curative effect.All cases had no fracture malunion, no postoperative infection, No broken locking screws. Average healing time 18 weeks.ConclusionApplication of traditional tibial interlocking intramedullary nail and anatomical type tibial nails in the treatment of tibial fractures of distal segment of open fractures, by using reamed technology is conforming to the fracture internal fixation requirements.Reamed technology did not increase the risk of infection.The effect is ideal.

Tibial; Open fracture; Reamed technology; Interlocking intramedullary nail

R683.42

B

1671-8194（2013）13-0050-02