张仲景关于泄泻病诊治思路研究

邢玉瑞

(陕西中医学院，陕西咸阳 712046)

张仲景的《伤寒杂病论》创立了中医学独特的辨证论治体系，以理法方药相结合的方式论述了多种外感病和杂病的诊治方法。泄泻作为临床常见多发病，张仲景在《伤寒杂病论》中有较多论述，涉及方剂达30余首。其中对泄泻病诊治的论述，不仅对古代医家有重要的影响，至今仍具有十分重要的临床指导意义，实有必要深入探讨。

1 病因病机

张仲景对泄泻的病因、病机并无专门的论述，而散见于相关方证的论述之中。概而言之大致有以下几种情况:一是体虚感邪。如《伤寒论》第191条云:“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》也说:“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”，即为里虚感寒所致;二是表邪入里，下迫大肠。如《论伤寒》第32条“太阳与阳明合病者，必自下利”等;三是误用攻下，使大肠传导功能失常。如《伤寒论》第139条所云:“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸;未止者，四日复下之，此作协热利也。”即为表寒兼有里饮，反复误下致里虚兼表热下利;四是久病脾肾虚寒。如《伤寒论》第273条云:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”第282条云:“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”《金匮要略·水气病脉证并治》亦说:“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏。”五是水饮内停，浸渍肠道。如《伤寒论》第356条云:“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”即为胃虚水停误治，水气下渍下利;六是下焦虚寒，固摄失常。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言:“下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制。”其他如胃肠实热、宿食停滞、肝脾不调、肝胃不和等也可导致泄泻。其病位涉及脾胃、肾、肝、肺、小肠、大肠等，但总缘于小肠分清别浊及大肠的传导功能失常。故《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“大肠有寒者，多鹜溏;有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血。”

2 辨证论治

张仲景对下利的辨证论治内容极为丰富，所论方法及相应方药不仅代表了当时下利论治的最高水平，而且对后世下利的论治有着重要的影响。

2.1 辨表里，明先后，标本论治

《素问·至真要大论》指出:“帝曰:善。病之中外何如?岐伯曰:从内之外者调其内;从外之内者治其外;从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内;中外不相及则治主病。”张仲景可谓善于处理疾病表里先后关系之大家，他在下利病的论治中充分应用上述治疗原则。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“病有急当救里救表者，何谓也?师曰:病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里;后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”《伤寒论》第364条说:“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”此即“从内之外者，调其内”之例。第372条说:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤;攻表，宜桂枝汤。”此乃“从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外”之例。具体而言，下利兼有表证，因病机不同而病势有轻重缓急，故治法各异，又可分为以下几种。

2.1.1 疏表止利法 《伤寒论》第32条云:“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”此乃风寒束表，内迫阳明大肠，传导太过而致下利，证以表邪为主，症见发热恶寒、头痛无汗或身疼腰痛，里证仅见下利，治用葛根汤发汗解表、升津止利，后世也称之为逆流挽舟法。

2.1.2 清里解表法 《伤寒论》第34说:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此为太阳之邪内传阳明，热迫大肠而下利，症见发热、汗出而喘、下利臭秽黏稠、肛门灼热、心烦口渴、小便黄赤、苔黄脉数等，治用葛根芩连汤清热止利，兼以解表。

2.1.3 温中解表法 《伤寒论》第163说:“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此为太阴里虚寒兼表证下利，症见发热恶寒、头痛、下利稀溏、胃脘痞闷、小便清白、口淡不渴等，治用桂枝人参汤温中解表。

2.2 审虚实，明病性，温清通补

从病性的角度而言，下利亦不外乎虚、实、寒、热四端，治疗当遵循虚则补之、实则泻之、热者寒之、寒者热之的基本治疗原则，具体运用可分为以下几种情况。

2.2.1 清热止利法 《伤寒论》第172云:“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”此为少阳郁火下迫阳明，大肠传导失常而下利，症见下利黏秽不爽，并常伴有发热、腹痛、里急后重、肛门灼热、口苦、舌红少津、脉弦数等，治用黄芩汤以清热止利。若“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》)，即清热止利，降逆止呕。若热在血分而下利脓血，则用白头翁汤清热燥湿、凉血止利，所谓“热利下重者，白头翁汤主之”(第371条)。若大肠湿热，下利腹痛，治当紫参汤用清热祛湿、安中止利(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》)。

2.2.2 攻下积滞法 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》指出:“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”《伤寒论》第256条也说:“阳明、少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”此乃宿食内停，阻滞肠胃，肠胃运化失司，水谷下奔而致下利，症见下利臭如败卵、脘腹胀痛、泻后痛减、嗳腐酸臭、苔厚腻或垢浊等，治用大承气汤以泻下积滞。

2.2.3 通腑泻热法 《伤寒论》第321条云:“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》亦反复强调下利因早热内结者，应急用通腑泻热之法，所谓“下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤”，“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之”。此为实热积滞内停肠腑，热结旁流，以下利不爽、臭秽浊垢为特点，伴有腹痛拒按、舌苔黄燥、脉数有力等，根据痞满燥实的不同情况，分别选用大承气汤或小承气汤通因通用，因势利导，攻下热结。

2.2.4 攻逐水饮法 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”此为水饮积留日久，留饮有随大便而去之势，故欲自利，同时症见心下痞坚胀满、下利稀水浊沫、利后坚满虽暂有缓解但顷刻复作、脉伏等，治用甘遂半夏汤以因势利导、攻下逐饮。

2.2.5 利水渗湿法 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰:“下利气者，当利其小便。”《伤寒论》第159条也说:“伤寒，服汤药，下利不止……复不止者，当利其小便。”即对脾虚湿困、气机被阻、气化不利、水液偏渗于大肠的下利，治当利水渗湿，通阳化气，可酌情选用五苓散。

2.2.6 温中止利法 《伤寒论》第273条云:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴病乃中阳不足，运化失职，寒湿内停，升降失常，下利是太阴的本症，治疗当温中散寒、健脾燥湿，方用理中汤。若虚寒下利较重，可用四逆汤补火生土，所谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(第277条)。

2.2.7 温肾利水法 《伤寒论》第316条云:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”少阴病肾阳本虚，疾病日久则肾阳更虚，阳虚寒盛，水气不化而泛溢，浸渍胃肠而见腹痛下利，同时伴见心悸、头眩、身体瞤动或四肢沉重疼痛、小便不利等，治用真武汤温肾利水。

2.2.8 回阳止泻法 少阴病肾阳衰微，肾寒不能温煦脾阳，水谷不化而下利清谷，治当如《伤寒论》第323条所言:“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”第354条也指出:“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。”即用四逆汤以回阳救逆、温中止泻。临床根据阳虚的程度治疗又有所区别。若少阴下利，阴盛格阳，症见“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”(第317、370条)等，治用通脉四逆汤破阴回阳、通达内外;若少阴下利，阴盛戴阳，以面赤、脉微为特征，治当用白通汤破阴回阳、宣通上下(第314条);若少阴下利，阴盛戴阳服药后格拒，症见“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”(第315条)，当用白通加猪胆汁汤破阴回阳、宣通上下、咸苦反佐兼以益阴;若阳亡下利致津伤液脱者，给予四逆加人参汤回阳救逆、益气生津(第385条)。上述证治的共同点均为阴寒内盛、阳气衰微、虚阳欲脱之危重证候，表现为“下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝”，治疗均以四逆汤为基础化裁。另第325条“少阴病，下利……必数更衣，反少者，当温其上，灸之”，第362条“下利，手足厥冷，无脉者，灸之”，亦是温肾止泻法的体现。

2.2.9 育阴清热法 少阴病有寒化、热化之别，少阴下利也有寒热之分。《伤寒论》第319条云:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”此即少阴阴虚有热，水气不利，偏渗大肠而致下利，治用猪苓汤育阴清热利水。若阴虚化热，兼脾虚失运而下利者，治以猪肤汤滋阴润燥，健脾止利(第310条)。另外，《金匮要略·妇人产后病脉证治》言:“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”，乃产后热利伤阴，治以清热燥湿解毒，滋阴养血补中，亦可归属于育阴清热止利之法。

2.3 别脏腑，明升降，调理气机

下利从病位而言，虽主要在脾胃、小肠、大肠，但与脏腑相关，其他脏腑的病证也常影响到脾胃与肠而发病。同时在病性上也常常虚实错杂、寒热交错，使多脏腑同病，脏腑气机升降失常而发为下利。因此，在对下利的辨证治疗中，张仲景亦十分重视对脏腑病位及气机升降的分析，擅长通过辛开苦降、调理气机治疗下利。

2.3.1 寒温并施，辛开苦降止泻法 中焦脾胃为人体气机升降之枢纽，外感病过程治疗不当或饮食调护失宜常损伤脾胃之气，邪热乘虚内犯，导致脾胃不和、寒热错杂、气机痞塞、升降失常，出现以“痞、满、呕、利”为特征的肠鸣下利病证，治当寒温并施、辛开苦降以畅通气机，调和脾胃。具体如半夏泻心汤证、生姜泻心汤证及甘草泻心汤证，三方虽均用于心下痞而下利证，但半夏泻心汤证以胃气上逆为主，以心下痞、呕逆为主要表现，重在降逆消痞(第149条);生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主，故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣为主要表现，重在化饮消痞(第157条);甘草泻心汤证以脾胃虚弱为主，故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化为主要表现，重在和胃补中、消痞止利(第158条)。第359条所论:“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，乃胃热肠寒，升降反作，治以苦寒泄降、辛温通阳亦属此例。

2.3.2 疏肝理脾，调肝和胃止泻法 肝主疏泄，调畅气机，可促进脾胃的气机升降，有助于脾胃运化。若肝失疏泄，木不疏土，脾胃升降失常，亦常导致下利。如《伤寒论》第318条云:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此即肝气郁结，致阳郁不能外达而四逆，同时肝气乘脾，脾失健运而泄利，其下利常伴有后重、大便黏滞不爽等，治用四逆散以疏肝理脾，透达郁阳。若属胃寒肝逆，浊阴上犯，木邪乘犯脾土，致中焦升降逆乱而见吐利者，治以吴茱萸汤温肝暖胃，泄浊通阳。如第309条所说:“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”

2.3.3 和解少阳，泻实通便止利法 《伤寒论》第165条云:“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”此乃少阳枢机不利，兼阳明腑实，热结旁流下利，必伴有往来寒热、心下痞满而痛或胸胁满闷等症，治用大柴胡汤和解少阳，通下里实。

2.3.4 清温补涩，缓肝调脾止泻法 《伤寒论》第388条云:“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”指出乌梅丸不仅治疗蛔厥，也可用于治疗久利，后世也多用于治疗慢性肠炎、慢性痢疾等。慢性下利由于病程较长，对于机体阴阳气血的干扰和损伤比较大，其病机常常寒热错杂、虚实夹杂，故用合酸收、苦泄、辛开、甘补、大寒、大热于一体的乌梅丸，温清并用，虚实兼顾，敛散同施，缓肝调脾以达止泻目的。

2.3.5 清肺运脾，补泻并投止泻法 《伤寒论》第357条云:“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”此乃正虚邪陷、阳郁不伸、肺热上壅、脾气虚寒之证，治用麻黄升麻汤以扶正益阴，发越郁阳，清上温下。

2.3.6 温涩固脱，涩肠止利法 本法用于治疗下焦虚寒滑脱性下利，若属下元不固、久利滑脱而无脓血者，治用赤石脂禹余粮汤以固涩止利(第159条);若中气虚寒，气机下陷，不能固摄，症见久病下利、滑脱不禁、大便随矢气而出，治用诃梨勒散温涩固脱，涩肠止利(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》);若脾肾阳衰，络脉不固，统摄无权，症见痢久反复不愈，时重时轻，下利清稀，有黏白冻，或紫暗血色，甚则滑泄不禁、脱肛等，治以桃花汤温摄固脱、收涩止利(第307条)。

3 用药宜忌

关于下利的用药宜忌张仲景论述较少，其基本思想一是中气虚弱者当慎用攻伐，要注意固护胃气。如第280条所说:“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”二是虚寒下利禁用汗法。所谓“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”(第364条);三是脾胃虚寒者慎用苦寒之品。如第81条说:“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”

4 主要贡献

张仲景作为中医临床辨证论治体系的创始人，其对泄泻诊治的主要贡献，首先是在充分总结临床泄泻诊治经验的基础上，提出了较为全面系统的泄泻病治疗原则和理法方药体系，创制的许多方剂至今仍为临床所用。与《实用中医内科学》第2版关于泄泻病的辨证相比较，后者分为寒湿泄泻、湿热泄泻、伤食泄泻、脾虚泄泻、肾虚泄泻、水饮留肠、瘀阻肠络7种证型［1］，除瘀阻肠络外，其他均见于《伤寒杂病论》，而《伤寒杂病论》的辨证论治似乎更为翔实，更加灵活实用。《金匮要略·黄疸病脉证并治》论黑疸兼腹泻的治疗谓:“其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也……硝石矾石散主之。”其用硝石矾石散以消瘀化湿，已蕴含着化瘀通络止利的思想。其次，首创了“利小便所以实大便”的治疗方法。《金匮要略·黄疸病脉证并治》论黄疸的发病与治疗说:“然黄家所得，从湿得之……诸病黄家，但利其小便。”提出了治湿当利小便的思想。泄泻多为脾虚湿盛所致，故《伤寒论》第159条也指出:“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》也说:“下利气者，当利其小便。”其所用五苓散、真武汤等均体现了“利小便所以实大便”的思想。至明·张介宾则明确提出“治泻不利小水，非其治也”［2］的观点。第三，临床观察仔细，资料记录翔实。除在辨证过程中强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(第16条)外，其对于泄泻之始发，特别是预后转归的观察均十分仔细，相关原文论述达20余条之多。张仲景有关泄泻病诊治的论述，充分反映了他临床认真负责、注重病情观察与记录的科学精神，堪为当代临床医生之楷模。

综上所述，张仲景有关泄泻病的诊治思想可谓全面系统而深邃，成为后世医家论治泄泻的重要范式，诸如李中梓所总结的淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩治泻九法［3］，已蕴含于《伤寒杂病论》有关泄泻的治疗之中，足见其指导意义之重大。

［1］ 王永炎，严世芸.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:302-304.

［2］ 张介宾.景岳全书［M］.上海:上海科学技术出版社，1959:417.

［3］ 包来发.李中梓医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:221-222.