三种手术治疗单纯性肾囊肿的疗效

王 宁 李 义 王加强 廉吉虎 (吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

本文收集整理2002年1月至2011年10月我院收治的192例单纯性肾囊肿的临床资料，探讨其治疗方法，对三种手术的适应证，疗效进行分析。

1 对象与方法

1.1 临床资料 开放性肾囊肿去顶术(第一组)49例。男31例，女18例，年龄23～72〔平均(51±19.8)〕岁。症状:腰腹疼痛17例，血尿4例，高血压3例，无明显症状25例。均经B超及CT检查确诊，囊肿直径2～13 cm，平均直径6 cm，位于肾内或肾表面的各部位，其中多发性肾囊肿33例。

经皮肾囊肿穿刺置管抽吸联合硬化剂疗法(第二组)56例。男39例，女17例，年龄37～78〔平均(62±15.9)〕岁，病程2～78个月。症状:腰腹疼痛43例，血尿6例，高血压2例，无明显症状5例，均经B超及CT检查确诊，囊肿位于上极者12例，中部背侧26例，下极18例;直径4～11 cm，平均7 cm，其中多发性肾囊肿11例。CT排除囊肿与肾集合系统相交通。

腹腔镜囊肿去顶术(第三组)87例。男51例，女36例，年龄21～74〔平均(52±20.9)〕岁。症状:腰腹疼痛48例，血尿9例，高血压5例，无明显症状25例。经B超及CT检查确诊，囊肿直径3～11 cm，平均直径5.5 cm，分别位于肾前、后侧，上、下极等各个部位，其中多发肾囊肿76例。

1.2 手术方法

1.2.1 开放性肾囊肿去顶术 气管插管全身静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，十一肋间或腰部切口，显露肾脏，游离囊肿部位，穿刺抽出部分囊液，距肾实质边界0.5 cm处环形切除外凸变薄的囊壁，切缘电刀止血，出血明显处，用可吸收线将切缘连续缝合。若囊壁有可疑病变，应做冰冻切片检查，囊壁用95%乙醇、生理盐水依次涂抹，以减少其分泌，然后用肾周脂肪填充残留囊腔内，留置腹膜后引流管，缝合皮肤切口〔1〕。

1.2.2 经皮囊肿穿刺置管抽吸联合硬化剂疗法 患者俯卧位或健侧卧位，腰部肾区垫高，局部麻醉，在B超引导下进行穿刺，经穿刺针把导管放入囊内，抽净囊液，根据需要留取囊液送常规生化及细菌学检查。将无水乙醇经导管注入囊腔，其注入量为抽出囊液量的1/4，一般不超过40 ml，保留10 min，反复冲洗囊腔2～3次，留置导管引流。第三日，在超声实时动态监测下，对原来较大的囊肿或囊内有液体的囊肿再次经导管注入无水乙醇10～20 ml，保留10 min，冲洗后抽出全部液体，拔出导管，穿刺点盖以无菌敷料〔2〕。其中2例术前发热，腰部疼痛，抽出囊液浑浊，先行开放导管引流，细菌培养证实为感染性囊肿，应用适合抗生素，囊液转清，体温正常，导管引流12、14 d后再注无水乙醇。

1.2.3 腹腔镜肾囊肿去顶术 气管插管全身静脉复合麻醉，健侧卧位，建立腹膜后腔操作空间，放置套管，用超声刀或电钩沿肾表面进行分离，显露囊肿，此后囊肿去顶操作过程同开放性肾囊肿去顶术〔3，4〕。术中只需切除外凸变薄的囊壁，切除过多易造成切缘出血。为防止集合系统及肾实质内血管损伤，应尽量避免电凝囊壁基底部。

2 结果

三种手术方法术后B超或CT随诊3、6、12个月 第一组随诊分别48例、45例、40例，囊肿消失，皆治愈率100%。术后有一定并发症，大多数症状较轻，伤口部皮肤裂开1例，术后心肌梗死1例，经治疗缓解，无伤口感染、出血、漏尿、败血症等并发症。有2例腹膜后引流液略多，经观察逐渐减少，未测其肌酐水平，评估引流液来源，术后8、10 d，24 h引流液＜10 ml时拔除引流管，其余皆术后第2～3天拔除。平均手术时间90 min，术后平均住院8 d。

第二组随诊分别54、52、43例，囊肿消失，治愈率分别80%(43/54)、75%(39/52)、72%(31/43)。注射无水乙醇后出现暂时性腰腹胀痛13例，未做特殊处理，自行缓解。治疗期间未出现发热、感染、出血、漏尿等严重并发症。术后3～4 d出院。

第三组随诊分别为83例、79例、72例，囊肿消失，治愈率100%。术后24 h即可起床活动，第三天恢复正常生活。术中无腹膜损伤、术后皮下气肿2例，自行消退，无出血、漏尿等并发症。腹膜后引流管皆术后2～3 d拔除，手术时间平均55 min，术中平均失血约40 ml左右。术后平均住院6 d。

3 讨论

单纯性肾囊肿是指发生于肾内或肾脏表面的散发囊肿，属非遗传性肾囊性疾病，又是最常见的良性肾囊性病变。一般为单侧和单发，也可多发，双侧发生，多见于中老年〔5，6〕。其确切的发病机制未完全阐明，囊肿起源于肾小管、肾小管梗阻及血运障碍，肾小管壁囊状扩大，逐渐形成有液体积聚的囊肿。

单纯性肾囊肿可见肾脏各个部位，多向肾表面生长，呈圆形或椭圆形，轮廓清楚，囊壁薄，内衬单层扁平或立方上皮细胞，囊内含有清亮液体，也可能伴有出血、感染〔7〕。患者一般无症状，囊肿增大时，才引起症状，主要表现为腹部疼痛，少数可引起血尿、肾脏缺血导致高血压，也可引起肾集合系统梗阻等。进行超声检查，以诊断单纯性肾囊肿，如有分隔、边缘不规则、钙化、可疑组织等，应该进一步行CT检查。CT平扫囊肿呈圆形或椭圆形，低密度病灶，壁薄而光滑，边界清晰，囊内密度均匀，CT值－15～20 HU，类似水样密度，增强扫描无强化〔8〕。

为了判断何种囊肿适宜手术和非手术治疗，Bosniak在1986年提出囊肿分类系统，利用CT影像学表现，区分良性肾囊肿和有潜在恶性特征的囊肿，将肾囊肿分Ⅰ～Ⅳ类〔9〕。Ⅰ类囊肿代表单纯性肾囊肿，接近80%的肾囊肿属于此类;Ⅱ类被认为是良性囊肿，但是对于诊断存在疑虑的ⅡF类应定期随访;Ⅲ类囊肿病变更加复杂，影像学不能除外恶性囊性疾病，表现为分隔较多，囊壁广泛增厚或不规则钙化等，可在B超引导下穿刺做细胞学检查或根据情况手术探查;Ⅳ类囊肿是含有明显非囊性成分的复杂性肿物，将其当做恶性肿瘤来对待，需要切除肾脏〔10，11〕。

单纯性肾囊肿的治疗依赖于准确的诊断和评估患者的症状。手术治疗适应证包括:(1)直径≥4 cm单发或多发肾囊肿，伴有腰或腹部疼痛。(2)囊肿压迫肾集合系统导致梗阻，肾积水和肾功能下降。(3)囊肿压迫肾实质或侵犯血管引起肾缺血导致高血压。(4)合并感染时首先应用合适的抗生素治疗和超声引导下穿刺引流，最终需要更具创伤性的治疗方法，如开放手术，腹腔镜囊肿去顶术。(5)囊肿存在恶性特征时需要手术治疗。绝大部分接受治疗的主要目的是缓解疼痛〔9，12〕。

治疗单纯肾囊肿有多种方法，微创治疗技术出现以前，开放手术肾囊肿去顶术是主要方法。绝大部分的单纯性肾囊肿无症状，发展缓慢，可以等待观察，不需要治疗。有症状的可以采用多种方法治疗，选择主要基于囊性肾疾病的类型和患者的个体因素。手术目的是缓解由于囊肿压迫所产生的症状。大多数学者推荐经皮穿刺抽吸联合硬化疗法作为最初的治疗〔9，13〕。此方法适合B型超声定位经腰部直接穿刺到肾后侧或上下极的囊肿，定位准确、操作简单、安全、效果可靠，经治疗大多可以治愈，更适合老年人及不愿手术患者，但有一定复发率。单次穿刺抽液加硬化剂注射，治疗较大囊肿，有时囊肿不能完全消失，采用置管引流方法，可根据情况多次注入硬化剂，破坏囊壁上皮细胞的分泌功能，明显降低复发率，疗效良好而无严重并发症。值得指出的是在操作时需注意硬化剂有可能被吸收而影响肾实质而引起并发症。另外肾盂周围囊肿不能应用此法，因囊肿邻近肾集合系统，应用硬化剂存在潜在损伤。而单纯囊肿穿刺抽吸常不能避免囊肿液的重新积聚和症状的复发，所以目前已不采用。

传统开放肾囊肿探查是治疗位于肾前方的囊肿和多发囊肿最有效的方法，也是治疗BosniakⅡF和Ⅲ类复杂性肾囊肿的首选方法。手术治愈率可达100%，但是手术损伤大，有一定的并发症，住院和恢复时间较长〔9〕。

应用腹腔镜可以治疗所有可以看到的囊肿及经皮穿刺针抽吸联合硬化疗法后复发并引起症状的囊肿。腹腔镜囊肿去顶术可以采用经腹腔或腹膜后途径，为了预防复发，应切除部分囊壁，并且需检查囊肿的基底部。本文采用腹膜后途径，可以预防细菌扩散至腹膜腔。考虑恶变可能，对于腹腔镜是否应用于BosniakⅢ类肾囊肿存在争议，如果被证实为囊性肾癌，应用腹腔镜囊肿去顶术有肿瘤种植的可能性，传统上，对这类病变最安全的治疗还是行开放性手术〔9〕。随着腹腔镜治疗在泌尿外科的广泛应用，优势愈加显著，安全、创伤小、恢复快、并发症少，减少了住院时间，开放手术明显减少。

1 梅 骅，陈凌武，高 新.泌尿外科手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:105.

2 王法成，李善军，牛志宏，等.经皮穿刺置管引流加硬化剂注射治疗单纯肾囊肿〔J〕.中华泌尿外科杂志，2004;25(1):20.

3 孙颖浩.中国腔道泌尿外科手术视频图谱〔M〕.上海:第二军医大学出版社，2010:143.

4 张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:45.

5 吴阶平.吴阶平泌尿外科学〔M〕.济南:山东科学技术出版社，2011:1715.

6 郭应禄，周利群，译.坎贝尔·沃尔什泌尿外科学〔M〕.北京:北京大学医学出版社，2009:3519.

7 那彦群，郭震华.实用泌尿外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2009:145.

8 王霄英，蒋学祥.中华影像医学——泌尿生殖系统卷〔M〕.北京:人民卫生出版社，2012:69.

9 郭应禄，李学松主译.Smith腔内泌尿外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2011:257.

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11 王志伟，孙 光，吕 铮，等.Bosniak分类在复杂性肾囊肿病变诊疗中的应用价值〔J〕.中华泌尿外科杂志，2013;34(1):72-3.

12 陈香美.临床技术操作规范.肾脏病学分册〔M〕.北京:人民军医出版社，2009:23.

13 徐 颖，刘修恒，吴爱顺，等.经皮穿刺肾囊肿内注射复方铝溶液远期疗效观察〔J〕.中华泌尿外科杂志，2003;24(12):812-4.