脉管性疾病的临床治疗现状

任振虎 吴汉江

（中南大学湘雅二医院口腔颌面外科，湖南 长沙 410011）

脉管性疾病的临床治疗现状

任振虎 吴汉江

（中南大学湘雅二医院口腔颌面外科，湖南 长沙 410011）

脉管性疾病包括血管瘤和脉管畸形两大类病损。目前，临床上有数十种治疗脉管性疾病的各种方法，但各种疗法的适应症及其疗效均有限，同时各种治疗方法又有其并发症及注意事项。本文主要对目前临床上治疗各种脉管性疾病的主要方法的现状进行综述。

血管瘤；脉管畸形；治疗方法

1982年，美国哈佛大学的Mulliken和Glowacki等根据脉管病变的临床表现、血管内皮细胞的组织病理学特点及生物学特性，将脉管性疾病分为真性血管瘤和脉管畸形[1]，此分类方法于1996年被国际脉管病变研究协会（ISSVA）所采纳[2]。在Mulliken等的分类的基础上，1995年Waner和Suen提出新分类。他们将脉管性疾病分为两类：血管瘤、脉管畸形。

1 治疗方法

1.1 药物治疗

1.1.1 激素治疗

激素是治疗血管瘤的最常用药物。最先报道用激素治疗血管瘤是在20世纪60年代中后期，国内外都取得了较好疗效[3]。婴儿、儿童期血管瘤对激素治疗较敏感，因此激素一般适用于婴儿及儿童时期血管瘤的治疗。

血管瘤对激素治疗的有效率自30%～90%不等。有效率的明显差别与3种因素有关，即开始治疗的年龄、治疗剂量和治疗周期长短。对于开始治疗的年龄，现国内外多主张宜在1岁内进行，最好在出生后6～8个月。给药途径主要有两种：①口服给药：国内外学者用口服泼尼松治疗血管瘤取得了较好的效果[4,5]。②局部瘤体注射：根据多数报道，90%以上的患者在用药后2～4周内肿瘤停止生长或开始退化[5]。Bennett等[6]发现：泼尼松平均剂量2.9mg/（kg·d），平均用药1.8个月后减量，其有效率达84%。有人认为局部瘤体注射较口服全身治疗效果更好且副反应更小，也有人认为局部注射给药的副作用更大。

激素治疗的主要不良反应包括柯兴征、生长阻抑、水电解质不平衡、血压增高、胃肠道刺激症状及溃疡、行为障碍以及免疫抑制、血尿糖增高等。因此治疗过程中要密切关注患者全身情况，并对上述不良反应进行适时处理。不过终止治疗后所有上述不良反应均是可逆的。另外眶周血管瘤内注射激素后可能发生视网膜动脉阻塞、眼睑坏死和萎缩瘢痕等并发症，应慎用。

1.1.2 干扰素治疗

干扰素（interferon，IFN）是近年来治疗血管瘤的一种新尝试，绝大多数血管瘤治疗后病变消退明显。与激素治疗不同的是干扰素对各期血管瘤均有效。干扰素治疗血管瘤的机制尚不明确，其机制可能为：①诱导细胞凋亡[7]；②抑制血管内皮细胞生长因子的释放；③抑制碱性成纤维细胞生长因子的转录和在血管瘤中合成；④抑制血管内皮细胞增生和迁徙。

干扰素治疗血管瘤的副作用：①流感样症侯群；②中性粒细胞减少；③患者用药后高热期出现癫痫发作，甚至引起痉挛性双瘫，导致患者双下肢运动功能障碍[8]；④偶尔出现视网膜棉絮状渗出点。因此，虽然干扰素治疗血管瘤取得了较为满意的临床效果，但因其毒副作用明显，限制了其在临床上的应用，仅用于治疗危及患者视力或生命的血管瘤，并且是激素治疗无效的病例。

1.1.3 平阳酶素治疗

平阳霉素是国产新型抗肿瘤维生素，有效成分为博莱霉素A5，其作用机制是抑制血管内皮细胞增生，引起无菌性炎症、血管闭塞，导致血管瘤和血管畸形萎缩硬化[9]。一般用于对类固醇治疗效果差的血管瘤患者、年龄超过血管瘤自然消退期者，以及静脉畸形、淋巴管畸形和混合型畸形患者。

平阳霉素可通过静脉注射、肌内注射、肿瘤内注射或动脉插管等方式给药，以肿瘤内注射给药最为多见。肿瘤内注射是一种治疗静脉畸形疗效较确切的方法，操作简便，美容效果好，其治疗成本比较低，是临床治疗脉管畸形的常规方一。治疗方法：根据病变部位、瘤体大小、患者年龄，酌情注射含平阳霉素的混合药液。病变位置表浅、患儿皮肤娇嫩的可少量注射；位置较深、皮肤较厚者可稍加大药量。从正常组织进针，穿刺有回血或液体时，首次缓慢注射少量，观察无过敏反应后再完成注射治疗。对婴幼儿的眼睑、鼻尖和唇红等浅表病变，药物浓度以1∶1为宜，每次注射剂量不宜超过2～3mg，以病变表面稍苍白为佳[10,11]。

治疗前应行血常规和胸部X线检查，有肺纤维化迹象者禁用。局部注射平阳霉素可以引起局部和全身的一些不良反应，发热是注射平阳霉素后最常见的副反应，过敏反应虽少见，但过敏反应一旦发生则是最严重的副反应，甚至危及生命，注射平阳霉素前应注射地塞米松以减少发热及过敏反应。另有报道局部出现组织坏死、瘢痕畸形和皮肤色素沉着等并发症，笔者认为只要把握注药深度及计量，临床的并发症较少。

1.1.4 硬化剂治疗

硬化剂注射是治疗口腔颌面部脉管畸形的主要药物治疗之一。可作为单一的治疗方法，亦可与手术、激光等联合治疗。对于广泛性病变，硬化剂注射的次数多，治疗后复发的机会较大。硬化剂种类繁多，包括：5%鱼肝油酸钠、尿素、消痔灵液、无水酒精、沸水、十四烷基硫酸钠等。硬化剂治疗的并发症包括过敏反应、中毒反应、皮肤黏膜坏死、遗留瘢痕以及感觉或运动神经功能障碍等。

消痔灵：消痔灵系中药五倍子、明矾等有效成分制成的药物，早期用于痔疮的治疗，具有局部致炎作用强、产生炎性栓塞及纤维化程度高等优点。注射方法是常规消毒后于瘤体表面进针，注射剂量至瘤体微显苍白。除局部有轻、中度的肿胀反应外，无其他不良反应。周昌龙等[12]用消痔灵治疗海绵状血管瘤18例，有效率达72.2%。

鱼肝油酸钠：5%鱼肝油酸钠是临床上常用于治疗脉管畸形的硬化剂。治疗方法：一种是直接将药液注入病变内，另一种是注射至病变4周，以阻断交通支，有时上述两种方法合并使用；剂不超过血容量的0.2%是安全的；由于病变的硬化过程是进行性的，且又受到各种因素的影响，故必须根据病变部位、大小和类型，以及注射过程中出现硬化或缩小的快慢程度来决定次数[13]。主要并发症有：注射时疼痛明显，偶有过敏反应，后期局部瘢痕生成，有时可引起组织器官等严重坏死。因此，对于颌面部等重要部位的硬化治疗应慎重操作。

泡沫硬化剂：泡沫硬化剂是指液体硬化剂与气体混合所得具有表面活性的硬化剂泡沫，按照泡沫直径可分为大泡（d＞500µm）、小泡（500µm＞d＞250µm）及微泡（250µm＞d＞100µm）[14]。用于产生泡沫的硬化剂为具有清洁剂效应的十四烷基硫酸钠（sodium tetradecyl sulfate）或多聚卡（polidocanol，乙氧硬化醇）。泡沫硬化剂同液体硬化剂相比有下列优点[14]：①泡沫硬化剂可以占据静脉腔内血液的位置，增加硬化剂在管腔内的作用时间，增加硬化剂与内皮接触面积，提高硬化剂疗效；②可以降低所需硬化剂的量，甚至浓度；③泡沫硬化剂在超声下可视。泡沫硬化剂的制备方法有MUS法、Cabrera法、SFT法和DSS法[15-17]。泡沫硬化剂治疗的适应证及禁忌证同液体硬化剂，同时学者们认为MUS法适合治疗小管腔病变，而泡沫黏稠的SFT法及DSS法适合治疗较大管腔病变（C2-C6静脉曲张）。Cabrera[17]用CO2作为发泡气体的泡沫硬化剂治疗50例脉管畸形，其中治愈18例，显效15例，有效13例，总有效率为92%。但其中只有3例局限型静脉畸形位于头颈部，由于颌面部静脉缺乏静脉瓣，泡沫硬化剂可否用于颌面部有待于进一步研究。应用液体硬化剂的并发症在应用泡沫硬化剂时也可发生，如皮肤色素沉着、炎性反应、一过性视觉障碍、皮肤坏死及淋巴水肿加剧[14]。

1.2 物理治疗

物理治疗的方法有微波、激光、冷冻、放射等。

激光治疗：激光治疗血管瘤已应用多年。其治疗机制是血红蛋白吸收激光能量、形成血栓的同时损伤血管。治疗方法主要有：①非选择性光热治疗（即激光光凝术），治疗机制是不考虑波长因素、长时间曝光，使组织中的红细胞、血红蛋白吸收光，使血管栓塞而达到破坏血管的目的。用于治疗的激光种类有氩离子、铜蒸汽、YAG激光、氩离子激光等。适用于血管直径＞200µm的病变。②选择性光热治疗，是指激光能量有选择地被某些特定组织成分吸收，并通过热作用将这一类特定的组织成分破坏，这是一种精确的利用激光所产生的热量完成治疗的方法。激光种类有激氩激光、铜蒸汽、染料激光、KTP（YAG倍频）激光等。③光动力治疗，将光敏剂静脉注入后，激光照射，选择性地破坏吸收光敏药物的病变血管，从而达到治疗目的一种方法[18]。目前临床使用的光敏剂一种是血卟啉衍生物HpD，另一种为血卟啉甲醚HMME。光动力治疗的激光光源有氩离子、KTP、铜蒸汽激光。激光治疗时大计量可造成真皮损伤，引起皮肤溃疡和斑痕。对舌、腭、咽或口底的婴幼儿静脉畸形患者，术后应加强抗水肿治疗，防止术后因肿胀导致呼吸道阻塞。

另外，微波热凝治疗静脉瘤也取得了较好的效果[19]。

1.3 动脉介入治疗

此方法治疗机制是：动脉插管将尿素、平阳霉素等药物注射到病变局部，可使动脉强烈收缩，内膜增厚，并在短期内闭塞。主要用于头面部巨大海绵状血管瘤和混合性血管瘤。成功栓塞可减轻症状及手术中的出血，也是一种重要的辅助治疗。口腔面部动静脉畸形具有极其丰富的血供，术中常会发生难以控制、甚至危及生命的大出血；出血使手术野不清，更增加手术难度，而采用辅助性动脉栓塞术，可有效控制手术失血量，使术野清晰，便于操作。有报道动脉介入栓塞治疗结合瘤体内注射硬化剂治疗海绵状血管畸形，治愈率达到90%[20]。

1.4 外科手术治疗

手术治疗具有疗程短，疗效好等优点，因此一直以来都是治疗头颈部血管性疾病的主要方法之一[21]。适用于淋巴管畸形、蔓状血管瘤、局限的、能直接缝合的小病灶等。切除蔓状血管瘤后要利用良好血管化的肌肉瓣修复术后创面，以获得更好的治疗效果。对巨大海绵状血管瘤应分区切除。切除后应立即修复，以便保存功能。对舌、唇部大血管瘤也可部分切除，以保证改善外形的同时保存功能。不适于治疗大型、深层或涉及多个解剖区域者。

2 小 结

脉管性疾病的治疗原则是：①根据血管瘤和脉管畸形的类型、发生部位决定治疗方法；②首选最简单、有效的保守治疗方法；③必要时应结合手术等外科手段的多种综合治疗方法。

[1] Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascularmalformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics [J].Plast Reconstr Surg,1982,69(3):412-420.

[2] Enjolras O.Classification and management of the various superficial Vascular anomalies: Hemangionmas and vascularmalformations [J].Dermatology,1997,24(8):701-710.

[3] Van Aalst JA,Bhuller A,Sadove AM.Pediatric vascular lesions[J].J Craniofac Surg,2003, 4(4):566-583.

[4] Mulliken JB,Fishman SJ,Burrows PE.Vascularanomalies[J].Curr Probl Surg,2000,37(8): 517-584.

[5] 郑家伟,秦中平,张志愿,等.口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤[J].中国口腔颌面外科杂志,2006,4(3):228-232.

[6] Bennett ML,Fleischer AB Jr,Chamlin SL,et a1.Oral corticosteroid use is effective for cutaneous hemangiomas:an evidence - based evaluation[J].Arch Dermatol,2001,137(9):1208-l213.

[7] Sgonc R,Fuerhapter C,Boeck G,et al.Induction of apoptosis inhuman dermal microvascular endothelial cells and infantile hemangiomas by interferon- alpha[J].Int Arch Allergy Immunol,1998, 117(3):209-214.

[8] Barlow CF,Priebe CJ,Mulliken JB,et a1.Spastic diplegia as a complication of interferon Alfa- a treatment of hemangiomas of infancy [J].J Pediatr,1998,132(3 Pt 1):527-530.

[9] Oshikawa T,Okamoto M,Tano T,et al.Antitumor effect of OK - 432 -derived DNA:one of the active constituents of OK-432,a streptococcal immunotherapeutic agent[J].J mmtmother, 2006,29(2):143-150.

[10] 寿柏泉,孟昭业,杨震,等.平阳霉素治疗口腔内及面部血管瘤的临床分析[J].医学研究生学报,2001,14(3):235-237.

[11] 吕宝辉,徐力,杨建浩,等.平阳霉素在口腔颌面部脉管畸形治疗中的临床观察[J].医药论坛杂志,2009,30(4):79-80.

[12] 周昌龙,郑英.消痔灵治疗海绵状血管瘤18例临床报告[J].临床口腔医学杂志,2002,18(5):50-51.

[13] 寿卫东,童昕,寿柏泉,等.脉管疾病新分类和非手术治疗进展[J].医学研究生学报,2008,21(5):186-190.

[14] Hsu TS,Weiss RA.Foam sclerotherapy:a new era[J].Arch Dermatol, 2003,139(11):1494-1496.

[15] Wollmann JC.The history of sclerosing foams[J].Dermatol Surg, 2004,30(5):694-703.

[16] Cabrera J,Cabrera J Jr,Garcia-OlmedoMA,et al.Treatment of venousmalformations with sclerosant in microfoam form[J].Arch Dermatol,2003,139(11):1409-1416.

[17] Breu FX,Guggenbichler S.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy,April, 4-6,2003,Tegernsee,Germany[J].Dermatol Surg,2004,30(5):709-717.

[18] Evans AV,Robson A,Barlow RJ,et al.Treatment of port wine stains with photodynamic therapy,using pulsed dye laser as a light source,compared with pulsed dye laser alone:a pilot study[J].Lasers Surg Med,2005,36(4):266-269.

[19] 汪建峰.口腔颌面部血管瘤和脉管畸形的分及治疗的进展[J].航空航天医药,2009,20(10):112-113.

[20] Parmar RC,Bavdekar SB,Goel A,et al.Primary intraventricular haemorrhage:a rare p resenting feature of arteriovenousmalformation in children[J].IndianMed Assoc,2002,100(4): 254-256.

[21] Riechelmann H,Muehlfay G,Keck T,et al.Total, Subtotal, and Partial Surgical Removal of Cervicofacial Lymphangiomas[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1999,125(6):643-648.

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