我国卫生总费用筹资分析与建议

王 昕

(中国医科大学 卫生事业管理教研室，辽宁 沈阳 110001)

卫生总费用(total expenditure on health，TEH)，是全面反映一个国家或地区在一定时期内，全社会用于医疗卫生服务的资金总额。卫生总费用是一个地区GDP 的组成部分［1］。测算卫生总费用的重要意义，在于它能够全面反映一个地区的卫生筹资水平及其利用程度。

中国的卫生总费用研究起于20世纪80年代，经过近30年的实践与探索，已逐渐形成完整的测算与研究体系，并逐步与我国的国情相适应。为我国医疗体制改革的推进与发展、医疗政策的制定与实施提供了重要的依据与保障。但由于统计数据公布时间的相对滞后，我们现在只能测算到2011年。在新一轮医药卫生体制改革进入攻坚阶段的当下，怎样通过对卫生总费用的测算与研究找到一条切实可行的道路，一方面改变政府卫生投入不足、居民个人现金卫生支出过高的现状;另一方面也为解决困扰我们已久的，群众反映极高的“看病贵”问题提供重要的决策参考依据。这依旧是卫生经济领域研究学者的重大责任。

一、中国卫生总费用总体水平与反思

(一)中国卫生总费用总体水平评估

2011年中国卫生总费用为24268.78 亿元，按当年汇率计算，约为3757.47 亿美元，按可比价格计算比上一年增长12.97%，增长速度高于当年GDP 增长速度(9.24%)3.73 个百分点;卫生总费用占国内生产总值(GDP)比重为5.15%，比上一年增长0.17 个百分点。2011年我国人均卫生总费用为1801.22 元(约为278.88 美元)，比2010年增加了311.16 元［2］。

根据卫生部卫生发展研究中心统计的数据，自1978年至今，我国卫生总费用持续走高，我们可将其绘制成一张柱状图(图1)，卫生总费用的发展趋势一目了然。这同改革开放后，医疗领域受到市场化的影响有着密切的关系。特别是政府在市场经济的大趋势下，不断地开放医院的药品、医疗检查以及医疗行为的费用，虽然一方面积极地促进了我国医疗事业及医疗技术的蓬勃向上发展，但另一方面也直接导致了当今社会困扰许多人的居民个人现金卫生支出持续走高，乃至于超出一些人可接受限度的问题。

图1 卫生总费用及其相对于国内生产总值%

卫生总费用筹资来源通常有三大块:政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出。政府预算卫生支出是指各级政府用于医疗卫生服务的经费，反映政府部门对卫生工作的支持程度和投入力度。社会卫生支出指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入，主要体现就是社会医疗保障支出，在卫生总费用中占主体地位且增长较快，反映多渠道筹集卫生资金的水平。个人现金卫生支出，简单地说，就是指城乡居民就医时自付的费用。反映的是城乡居民个人对医疗卫生费用负担的程度，这个数值越大，说明老百姓看病就医负担越重。

近几年，随着宏观经济的迅速发展与我国医疗体制改革的大力推进，我国卫生总费用飞速增长，从2007年至2011年，医疗总费用从11573.97亿元到24268.78 亿元，翻了一番［2］，近几年尤为突出，2008年的增长速度为16.54%，而在2009年则达到21.42%［2］。个人卫生支出作为卫生总费用的重要组成部分，随着社会经济的发展导致的消费结构升级、人口老龄化、医疗保障制度的完善和高新医疗技术的使用，个人支出绝对值(实际支出)将越来越大;虽然近两年个人现金支出占卫生总费用的比重是下降了，但居民个人现金实际卫生支出依旧是增长的，“看病难、看病贵”的问题依旧没能得到解决;虽然表面看起来在国内生产总值(GDP)中所占的比例并不高仅为5.15%(见图2)，只是相当于发展中国家的平均水平，与发达国家还有距离(例如瑞士为11.5%，加拿大为11.2%，挪威为9.2%，意大利为9.1%，而芬兰和冰岛均为8.8%，韩国为7.2%)［2］。但是，如果将中国卫生总费用分布不公平这一因素考虑进去，如2011年我国城镇家庭人均医疗支出为969.00元，是农村家庭人均医疗支出(436.80 元)的2 倍多;卫生总费用地区分布也严重不均衡，如城镇居民医疗支出中，最高的北京(1327.2 元)是最低的贵州(546.8 元)的2.43 倍;农村居民的医疗支出中，北京(840.6 元)是贵州(178.1 元)的4.72 倍①此处数据仍然沿用2010年的数据，因为《2012年中国卫生总费用摘要》中，没有2011年北京等城市按城市和农村分类的个人卫生支出数据。。就是说，如果全国13 亿人都达到目前城市居民甚至城市职工的水平，那么卫生总费用占GDP 比重就恐怕要达到15%、25%都不止了［3］。

图2 卫生总费用相对于国内生产总值的增长趋势

(二)对卫生总费用过速增长的反思

国民生产总值(GDP)增长是全民健康水平提高的一个必要条件，是影响卫生总费用水平的重要因素。随着社会经济的发展，人们对卫生服务需求会随之增加，卫生总费用继续增长是必然趋势，但同时政府应该将卫生总费用增长规模控制在合理范围之内，也就是说卫生总费用过快增长也不好。这是因为卫生总费用的快速增长可能是我国人口老龄化日益严重、人们健康需求日益提高的影响［4］，也可能由过度医疗和虚高费用而带来的。如果是后者那么就应该进行严格控制，因为政府支出虽然增加了，但是患者的负担并没有显著降低。

上述结果从侧面反映出，已走过三年的新一轮医药卫生体制改革在实际上并未真正减轻个人的医疗负担，原因是政府投入增加使医保覆盖面扩大、报销比例增加，但这并没有改变医院的创收机制，反而因为医保覆盖面扩大、报销比例增加使得医院创收的能力和动机加大，在一定程度上促进了城市大医院的过度医疗、过度用药、过度检查等问题。也就是说，应从源头上有效控制卫生总费用的不合理增长，否则医疗体制改革将无法取得预期成效。若不能为民众带来福祉，GDP 高速增长就如同镜花水月，失去了其意义。

在当今世界上，卫生总费用的过速增长并非是中国的特有现象，而是诸多国家共同存在的问题，特别是在一些经济较为发达的国家。可见，控制卫生总费用过速增长，减少居民个人现金卫生支出并非一日之功，但我们控制卫生总费用过速增长的决心是不能动摇的。卫生总费用的飙升是有诸多社会因素共同造成的，如GDP 高速增长、人口老龄化、医学技术发展、政策政治导向等等。因而解决居民个人现金卫生支出过高的问题，我们不能仅仅从卫生总费用的控制上下手，还需要对我国卫生筹资结构、城乡居民差异以及各地区客观状况不同等方面进行综合分析。

二、我国卫生筹资结构分析

(一)近年来我国卫生筹资结构逐渐趋向合理

2012年中国卫生总费用报告显示:2011年政府卫生支出为7378.95 亿元，在卫生总费用中所占比重由2010年的28.69%增加到30.41%，稳中有升;社会卫生支出8424.55 亿元，占卫生总费用比重由上年的36.02%降低到34.71%;居民个人现金卫生支出8465.28 亿元，占卫生总费用比重由2010年的35.29%下降到34.88%［2］。按照比例分配，我们可以将2011年我国卫生筹资结构的状况用饼状图表示(图3)。而通过与2010年数据的比对，我们可以看出新一轮医药卫生体制改革实施后，由于我国政府对卫生投入力度加大和各项医疗保障制度快速推进，2011年卫生筹资公平性趋好，产生了良好的社会效果。

图3 2011年卫生总费用筹资构成

从2007年开始，政府卫生支出在财政支出中所占比重迅速增加，2011年为6.77%，创下近20多年来的历史新高，在GDP 中所占的比重也超过历年最高水平，达到1.56%［2］。而通过对近30年的数据分析，我们可以将自1978年至2011年的我国卫生筹资比例用柱状图表示(图4)，以反映其发展趋势。2001年以前，居民个人现金卫生支出在筹资结构中所占比例整体上呈增长趋势，而自2001年至今居民个人现金卫生支出在卫生总费用中所占比例不断下降;政府卫生支出在1986年至2001年出现明显下降趋势，自2001年至2011年期间有所回升;社会卫生支出整体上相对较为平稳。

从数字上进行分析，2005 至2011年间，我国政府卫生支出由1552.53 亿元增到7378.95 亿元，所占卫生总费用的比重由17.93%增到30.41%;社会卫生支出由2586.41 亿元增长到8424.55 亿元，占卫生总费用比重由29.87%增加到34.71%;居民个人现金卫生支出由4520.98 亿元增长到8465.28 亿元，占卫生总费用比重由52.21%下降为34.88%［2］。这些都反映出我国卫生筹资政策的调整初见成效，同时随着政府卫生支出投入力度的不断加大以及各项医疗保障制度的快速推进，我国的卫生筹资结构将逐步从过度依赖个人筹资，转向以公共筹资方式为主［6］。

图4 卫生总费用筹资构成

(二)我国卫生筹资结构仍存在失衡问题

卫生总费用中政府和社会医疗保障支出属于公共筹资。世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略(2010-2015)》中指出，公共筹资占GDP 比重达到5%的国家通常可以实现全民覆盖［5］。2011年我国公共筹资占卫生总费用的比重为55.89%，占GDP 比重仅为2.88%，没有达到世界卫生组织提出的标准。与世界不同经济发展水平国家相比，2010年我国公共筹资占卫生总费用比重(54.31%)仅高于低收入国家平均水平(41.84%);居民个人现金卫生支出比重(35.29%)则高于我国所在的中高收入国家组(29.92%)和全球平均水平(32.09%)［6］。

居民个人现金卫生支出比例逐步降低，虽然已经初步达到世界卫生组织所提出的实现全民覆盖的卫生筹资监测指标，即居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过30%～40%［7］，但世界卫生组织研究表明:只有当居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重降至15%～20%，经济困难和贫穷发生的机会才能降低到可以忽略的水平。因而可以说，我国现有卫生筹资结构依旧有很大的导致经济困难和贫困发生的机会，即因病致贫风险依旧较高。并且世界卫生组织在“亚太地区卫生筹资战略(2010-2015)”中曾经强调过两个条件:居民的个人现金支出在卫生总费用中所占的比例以及政府卫生支出占国内生产总值比重。若居民的现金支出所占比例高于30%，或是政府的卫生支出比例低于5%，那么“全民覆盖”的这一目标也就很难得以实现［5］。

在对各地区卫生总费用的核算过程中，我们发现，虽然像前文中所提到的那样，我国已经初步达到世界卫生组织所提出的实现全民覆盖的卫生筹资监测指标，但是不同地区之间卫生筹资水平差距较大，发达地区的公共筹资中，社会保险筹资比重和力度较大，而欠发达地区政府卫生支出在公共筹资中的比重和力度更大［8］。北京和上海主要以公共筹资为主，2010年个人现金卫生支出占卫生总费用比重均低于30%，，分别为24.92%和20.65%，而吉林、内蒙古、河南、湖南、黑龙江、河北等省份个人现金卫生支出占卫生总费用比重依然超过40%(见图5)。

图5 2010年全国及部分地区卫生总费用筹资构成

全球经验表明，当个人现金卫生支出在卫生筹资占主导地位时，贫困和脆弱人群就不可能很好地享有卫生保健，即使能够获得卫生服务，也将面临巨大的经济障碍和致贫风险［8］。中国因病致贫的比例在全球是较高的，而这些数据中我们可以看到，很多省份的个人现金卫生支出占卫生总费用比重依然超过40%，高出了2009年世界卫生组织(WHO)在“亚太地区卫生筹资战略(2010-2015)”中提出的，用来监测和评价亚太地区和某个国家实施“全民覆盖”政策目标实现程度的指标，即个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过30%-40%。也就是说，中国还有许多省份存在着极大的因病致贫风险，这样的现状不得不令我们担忧，也提示政府应关注我国东西部发达省份和不发达省份、城乡之间卫生筹资公平性的问题。

(三)卫生筹资的内部结构不均衡的原因分析

由上文看出，我国卫生筹资的内部结构不均衡，公共卫生筹资所占的比重太低，使得当前医疗卫生行为过度依赖于个人现金卫生支出。这种现象是由多方面因素导致的。比如我国经济管理体制不健全、社保制度建立较晚且不完善、财政补偿弱化、卫生总费用过速增长等都在一定程度上导致了卫生总费用内部结构的失衡。

首先，我国经济管理体制不健全。现行体制是我国医疗卫生筹资结构不合理的制度根源［9］。我国医疗卫生的社会筹资功能仍不健全，统筹层次偏低，筹资机制运行不畅，影响了公共卫生筹资进一步发展，也在无形中增加了居民个人的医疗卫生费用。过度依赖居民个人现金卫生支出，以至于成了我国卫生筹资的主要方式，并在很大程度上直接导致了我国卫生总费用的过速增长，反过来又加剧了卫生筹资结构的畸化问题;另一方面，我国的医保、社保制度建立较晚并且不够完善。虽说2011年城镇职工、城镇居民和新农合覆盖人口总计超过13 亿人，已经接近全民覆盖的改革目标，但各种保障制度在筹资水平、保障水平方面仍有较大差异，如城乡医疗保障制度之间的待遇差距大，城乡不同制度间保障水平差异大，同一制度内保障水平也有差异。这些都导致了我国卫生筹资结构的内在不公平，从而使得居民的个人现金卫生支出过高。

此外，我国的医疗卫生筹资结构中财政补偿存在着逐步弱化的问题，尽管各级政府卫生支出绝对数始终在增长，增长速度却是持续低于财政支出的增长速度，占财政总支出的比重也呈现下降趋势。许多年份甚至大幅度地降低，从1978年到2009年我国财政补助收入占医疗机构医疗药品支出的比例从24%滑落到10%［7］。这虽然反映了我国卫生总费用的增长速度过于迅猛，但也在很大程度上使我们看到由于政府的财政补偿不足，导致了居民个人现金卫生支出的增加。

还有，现阶段我国GDP 增长迅猛，而卫生总费用作为GDP 的一个组成部分，占GDP(2011年)5.15%的比重［2］，卫生总费用的增长在一定程度上推动了GDP 的增长。许多年份卫生总费用的增长速度已经远远高于GDP 的增长速度，其原因除了居民对医疗、教育等服务性消费越来越重视，还有服务性消费占消费支出比重越来越高这一因素，在很大程度上是由于药价虚高以及医疗行为费用的增长，而对于药品与医疗器材的价格，医疗机构又没有很好的监管措施，从而进一步导致了医疗总费用的上升，居民个人现金卫生支出过高，致使卫生总费用内部筹资结构失衡。

三、我国卫生筹资今后发展战略

(一)继续加大政府卫生投入力度，进一步明确投入的重点

自2009年4月“新医改”推进以来，国家在2009-2011年三年内投入了8500 亿元用于发展卫生事业，政府预算卫生支出占卫生总费用比重有了进一步提高。为了基本公共卫生服务能覆盖全体城乡居民，“十二五”期间应继续提高人均基本公共卫生服务项目经费标准和基本医疗保障筹资水平。为此需要政府在安排年度卫生投入预算时，做到政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度;政府卫生投入占经常性财政支出的比重也应逐步提高［10］;将专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排，切实保障落实各项卫生改革政策所需资金。

“十二五”期间政府卫生投入的重点，应加大中央政府对中西部地区的专项转移力度、加大省级政府对困难地区的专项转移支付力度。另外，增加投入之后浪费和过度医疗问题是中国政府无法回避的问题。政府往往只是投入资金，但并不管资金的用处，所以，为提高资金使用效率，在加大政府对卫生投入的同时，需强调政府对投入后的资金的运行和使用情况的监管。

(二)完善医疗保障制度，使得社会卫生支出在整个结构中的比例得到提升

缩减居民的个人现金卫生支出在卫生筹资中所占的比例，以减小我国公民因病致贫的风险，仅仅依靠单纯的政府卫生支出的持续增长是不够的，还要采取一些方法使社会卫生支出在整个筹资结构中的比例得到提升。社会保障卫生支出是卫生总费用筹资的主要来源。中国社会基本医疗保险的形式主要有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗。另有商业医疗保险作补充。2011年城镇职工、城镇居民和新农合覆盖人口总计超过13 亿人，继续扩大覆盖人口的增长空间随之缩小，人均筹资水平的增长幅度将成为医疗保险费用增长变化的决定因素。其中在新农合与城镇居民基本医疗保险筹资中，政府是筹资主体，应通过扩大政府补助来增加政府预算卫生支出;而城镇职工基本医疗保险基金收入主要来自企业单位与个人缴费，而企业单位与个人缴费的增多也会增加社会卫生支出。以上措施如果能得到良好落实，能起到有效地增加政府预算卫生支出和社会卫生支出，降低个人现金卫生支出的作用。

鼓励社会资本、境外资本在我国举办医疗机构，降低社会资本在我国组建医疗机构的准入门槛。从国际经验看，即使在医疗市场化程度高、非公立医疗机构比例相对较高的国家，非公立医疗机构也大多以非营利性为主。鼓励社会资本发展高水平、高技术含量的大型医疗集团。通过扶持民营医院的持续健康发展，可以有效提高社会卫生支出的比重。

(三)改变政府投入方式，降低个人现金卫生支出

医保覆盖扩大、报销比例提高是政府投入增加的缘故。但老百姓并没有感到看病便宜了，甚至反而越来越贵了。这是因为“全民医保”仅仅解决了患者“有钱看病”的问题，即医疗费用可以由医保报销一部分。但是“有钱看病”和“能得到合适的服务”是两个截然不同的概念。由于医院的创收机制没有改变，医生的收入没有保障，医保没有起到控制医疗总费用的作用反而刺激过度医疗、过度用药和过度检查暨“以药补医”。因此，公立医院改革应提速，今后政府财政要把钱投入到提高医务人员的工资和福利待遇方面;同时尽快取消“以药养医”，对药品实行零加价销售。这样可以大大减少群众就医负担，降低民众就医时的个人现金卫生支出。

当前各级政府应落实基层医疗卫生机构补偿政策，改变过去由地方特别是县级对公立医院投入的状况，财政支出应当以中央为主，发达地区地方政府可以做相应配套，欠发达地区由中央转移支付，并对补偿后出现的经常性收支差额由政府予以补助。当然，补助是要在政府进行绩效考核之后决定。我们认为，通过以上方式能够有效地扩大政府预算卫生支出总额，使我国的卫生筹资结构的公平性趋好。

［1］黄冠．建立卫生筹资公平性新视角［J］．中国卫生经济，2011，30(5):22－24．

［2］卫生部卫生发展研究中心，2012年中国卫生总费用摘要［R］．北京:国家统计局和卫生部统计信息中心，2012:1-5．

［3］李玲．控制卫生总费用是当务之急［J］．中国卫生，2011(6):28－29．

［4］张毓辉，郭峰，万泉，等．2010年中国卫生总费用测算结果与分析［J］．中国卫生经济，2012，31(4):7-13．

［5］World Health Organization．Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region(2010-2015)［R］．Swizerland:World Health Organization，2009．

［6］World Health Organization．World Health Statistics［R］．Swizerland:World Health Organization，2012．

［7］赵郁馨，谢小平，翟铁民，等．2008年中国卫生总费用与卫生筹资战略［J］．中国卫生经济，2010，29(3):18-22．

［8］徐昕．中国卫生费用增长的影响因素研究［J］．世界经济情况，2010(8):64－69．

［9］董黎明．重塑中国特色医疗卫生事业中政府的职能［J］．当代经济管理，2009，31(10):50-55．

［10］国务院．“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案［OL］．http://www．china．com．cn/policy/txt/2012-03/22/content_24955955．htm，2012-03-14.