上消化道出血病因误诊致全胃切除司法鉴定1例

冯 琼，邓 欢，万志刚，龚志强

（1.江西人民法医学鉴定所，江西 南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院 病理科，江西 南昌 330006；3.南昌大学第四附属医院 病理科，江西 南昌 330003；4.南昌市第三医院 外科，江西 南昌 330003）

1 案例

患者宁某，男，48岁，因黑便1d、呕血9h于4月25日23:45入住某市第三医院（以下简称“医方”）。患者入院当天早晨无诱因解柏油样大便3次，每次500～800g，9h前开始呕血3次，每次约500mL。入院前1h呕血200 mL。入院体检：T36℃，P100次/min，R20次/min，BP 8/4kPa（60/30mmHg）。神志清楚，贫血外观。肝、脾未及肿大，腹水征阴性，四肢厥冷。

入院诊断：消化道出血、消化性溃疡，低血容量性休克。入院后经输液、止血等扩容治疗，血压一度恢复正常，但仍解柏油样大便。4月26日胃镜诊断十二指肠球部溃疡并出血（活动期A2期），当晚患者再次呕血1000mL。4月27日上午，患者诉恶心、出冷汗，胃肠减压吸出鲜红色血，BP 9.7/4.4 kPa（73/33mmHg），13:00行剖腹探查术，术中行胃大部切除。术中见胃体近前壁二处活动出血，十二指肠、胃未发现溃疡。术后病理诊断胃大部慢性浅表性胃炎（中度），粘膜下静脉扩张充血、出血。4月30日自胃管流出鲜血，解黑便1次。5月6日10:00时突然又呕鲜红色血液，量约200mL，于15:00再次剖腹探查。术中沿原切口进腹，切开吻合口，双层包埋十二指肠残端，近端胃表面多处渗血，术中胃镜检查食道正常，游离胃小弯及胃大弯至贲门，切除全胃。5月18日B超示肝硬化。化验：HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），GPT65.00IU/L（↑）。6月2日出院。患者出院后半个月消化道再次出血，先后于6月17日、19日到某医务所、某肝病中医诊所诊治。6月21日再次出血，乡医对症治疗。6月26日再次出血，乡医对症处理后建议转大医院。7月12日B超诊断肝硬化（晚期）、门脉增宽。

本案例先后在市、省两级医学会作了医疗事故技术鉴定，结果均为不属于医疗事故。因患方不服，故委托本所行医疗过失司法鉴定。

2 讨论

2.1 损害后果

本案损害后果是全胃切除。患者因黑便1d、呕血9h入院，医方先后两次手术，分别行胃大部切除和残胃全切除。但出院后仍然反复出血。即全胃切除后并未达到上消化道出血的治疗目的。

2.2 医疗行为评价

《上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则》[1]：上消化道包括食道、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。呕血和便血是上消化道大出血的临床特征。引起上消化道出血有下列五种常见原因：（1）胃十二指肠溃疡；（2）门静脉高压症；（3）出血性胃炎；（4）胃癌；（5）胆道出血。处理原则：约80%的上消化道出血患者可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血，非手术治疗无效，应尽早进行剖腹探查。术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃、十二指肠；第二步检查有无肝硬化及脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。术中还可配合内镜和血管造影检查，以求确切找到出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部分切除术。还应特别注意，有时存在两种疾病。如果找到一个病灶就急于决定术式，有可能遗漏真正的出血病变，造成术后再出血。

本案中，患者因便血、呕血入医方住院治疗，医方诊断为上消化道大出血，在非手术治疗无效的前提下行剖腹探查是符合诊疗原则的。但是，医方在诊疗过程中存在下列医疗过失：

（1）医方在上消化道大出血的病因诊断方面存在误诊。理由是：①术前（4月26日）胃镜诊断十二指肠球部溃疡并出血（活动期A2期），但4月27日第一次手术（剖腹探查），并未发现胃十二指肠有溃疡存在。②两次剖腹探查术后均有再出血现象，证明患者上消化道大出血的原因并不是（或不止是）胃十二指肠的病变，术后病理诊断也证明患者的胃仅仅是慢性浅表性胃炎（中度）。③结合B超示肝硬化，化验HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），GPT65.00IU/L（↑）等客观检查，以及患者两次术后均有再出血的事实，分析认为，患者上消化道出血的原因极大可能是肝硬化门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血。

（2）医方在两次剖腹探查手术的过程中均未按上消化道大出血剖腹探查的医疗常规进行探查。理由是：如上述文献所述，对部位不明的上消化道大出血行剖腹探查，术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃、十二指肠；第二步检查有无肝硬化及脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。但从医方两次手术记录中可以看出，医方在术中并未按顺序全面仔细检查。除检查了胃和十二指肠外，并未检查有无肝硬化及脾肿大，未注意胆囊和胆总管情况，也未检查空肠上段情况。

（3）医方存在过度治疗的过失行为。理由是：医方在第一次剖腹探查时，因未严格遵循上消化道大出血剖腹探查的医疗常规，以“发现胃体前壁二处活动性出血”作为患者上消化道大出血确切出血部位，遗漏了导致出血的真正病变，急于决定术式，作了胃大部分切除，违反了“找不到出血原因时，不宜盲目作胃切除术”的处理原则。事实证明，在胃大部分切除术后第10天，患者再次出现上消化道大出血，说明胃大部分切除并未达到手术止血目的。第二次剖腹探查，医方仍然未考虑和探查除胃以外的其它部位出血的可能性，在未找到出血的真正病变时，切除残胃。事实证明，在行胃完全切除后，患者仍再次出现上消化道大出血，说明仍未达到手术止血目的。

2.3 医疗过失行为与损害后果的因果关系

患者上消化道大出血是自身疾病发生、发展的结果，医方存在的上述医疗过失与其上消化道大出血无因果关系。但是，过失行为与损害后果（全胃切除）之间存在直接因果关系。

2.4 医疗行为在损害后果中的责任程度

由于损害后果（全胃切除）是医方的医疗过失行为造成的，医方应承担责任。但是，对于肝硬化门静脉高压症引起的食道胃底曲张静脉破裂大出血的手术治疗方式，无非是断流术和分流术。其中，贲门周围血管离断术，能够阻断食道、胃底曲张静脉的反流，达到较好的止血目的[1]。医方第二次剖腹探查术中行残胃全切除，从治疗效果上说，相当于做了贲门周围血管离断术，在一定程度上达到了贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的并发症食道胃底曲张的静脉破裂出血的效果。因此认为，医方的责任程度可相应降低，评定为主要责任。

2.5 提示

本案例中，医疗过失司法鉴定意见与省、市两级医疗事故技术鉴定结果迥然不同。法院审理时，采纳了司法鉴定意见，未采纳省市医疗事故技术鉴定结论，判决医方败诉。提示医疗过失司法鉴定已逐渐被社会承认，说明司法鉴定机构能够掌握了医学专业理论、医疗卫生管理法律、法规以及临床诊疗护理常规、医疗过失责任程度认定等方面的知识，具有进行医疗过失司法鉴定的能力。

[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：597-606；636-640.