前路手术治疗脊髓型颈椎病32例

陈朝伟 汪号广 和桓德

（济南军区第152医院，平顶山467000）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondyloticmyelopathy，CSM）是指在影像学上存在颈椎多节段椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成颈髄前方多个平面受压，并有相应临床表现的一类颈椎病[1]。CSM是临床骨科的常见病，如诊断不及时或者治疗不恰当可造成肢体残废，甚至危及生命，目前认为外科手术是治疗CSM的有效手段，因此原则上CSM一旦确诊，应及时手术以解除脊髓压迫保护和改善脊髓功能[2]。我医院采用颈前路椎体次全切除减压、钛网植骨融合、钛板内固定术治疗CSM，收到了比较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2010年12月期间采用颈前路椎体次全切除减压、钛网植骨融合、钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病患者32例，男20例，女12例；年龄43～75岁，平均59岁；病程10个月～12年，平均30个月。临床表现主要有颈部疼痛不适、僵硬感，上肢麻木，精细动作差，行走不稳或踩棉花感，步态蹒跚，下肢诸肌肌力Ⅱ～Ⅳ级，手部握力Ⅱ～Ⅳ级，所有患者上肢均有不同程度的感觉减退，腱反射亢进，霍夫曼征阳性，有髌阵挛、踝阵挛。全部病例X线片有不同程度颈椎增生退变，受累间隙狭窄。均符合CSM的诊断标准。

1.2 方法 32例患者均采用气管内插管全身麻醉，保持仰卧位，取右颈前纵斜形切口，尽可能与皮纹一致，显露椎体前方至颈前筋膜，C型臂X线机定位病变间隙。为了减压彻底我们选择了椎体次全切术，先切除病变间隙的椎间盘再切除椎体后纤维环、后纵韧带、后部椎体及增生的骨赘，并向两侧潜行扩大，使硬膜前方压迫充分解除，去除骨槽上下椎体的软骨板，测量椎间高度及宽度，选取合适长度和宽度的钛网，把次全切除的椎体碎骨粒填满钛网，而后整体放于椎体间的骨槽中，恢复颈椎曲度，修建钛网边缘略呈平行四边形，以增加与终板的接触面积植入减压槽内，然后用带锁钛板固定。“C”型臂X线机透视见植骨及钛板螺丝钉位置满意后，冲冼伤口，放置引流管，再逐层缝合伤口。术后常规预防性应用抗生素、激素和脱水类药物。脱水治疗3～5d，术后24～48h拔除引流管。术后3d使用雾化吸入，从而减轻牵拉气管的反应。术后24h患者可在颈托保护下下床活动，颈托保护8～12周，术后1周、3个月、12个月复查X线片，观察钛板的位置和植骨融合的情况，必要时行MRI检查以明确脊髓减压情况。测量患者下肢肌力，当肌力达到4级后[3]可以下床活动。

1.3 护理 脊髓型颈椎病患者均有不同程度恐惧、焦虑、抑郁心理反应[4]，护士应注意与患者沟通，了解患者的心理需要，根据其年龄、职业、生活与社会经历、文化层次以及疾病的严重程度，有针对性地对患者进行及时疏导，耐心解释，同时向其介绍已治愈的病例，缓解其心理压力，增强患者的治疗信心。术后密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅；观察病人的四肢及躯体感觉、活动情况；防止植骨块滑脱；注意并发症，如压疮、坠积性肺炎、失用性肌萎缩、血栓性静脉炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等的发生。

1.4 评价指标 记录手术时间及出血量，观察患者术中及术后并发症情况，手术后随访12个月，以日本骨科协会（JOA）评分系统为疗效评价标准，记录患者术前及术后1周，3、12个月时JOA评分。植骨骨性融合标准以棘突间无活动异常，植骨块与邻近椎体之间无透明带，有骨小梁生成为成功。

1.5 统计学方法 将文中统计及检测所得数据采用SPSS16.50统计学软件进行相关处理，计量资料用均数±标准差（±S）表示，进行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组32例患者手术平均时间110～160min，出血量100～200ml。术中无椎动脉损伤及喉返神经损伤等并发症发生。术后患者切口均一期愈合。术后2周内患者神经症状明显好转，下肢肌力增加，肢体活动较术前明显改善，且双上肢感觉异常基本消失。全部患者均获得随访时间12个月，12个月内X线片显示均达到植骨骨性融合，术后JOA评分1周时为（10.4±1.2）分、3个月为（12.9±1.9）分、12个月时为（14.8±2.6）分，与术前（8.9±3.6）分相比较均又升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CSM是一种常见的疾病，其主要是由于前方椎间盘退化突出，并有增生的骨赘压迫等，约占颈椎病的10%～15%，患者可因压迫部位和受压迫程度的不同，而引起各种不同的神经症状或体征[5]。脊髓长期受到压迫会引起神经纤维脱髓鞘等，产生不可逆的神经损伤。手术治疗的目的是解除脊髓的压力，改善血液供应，进而促进脊髓的功能恢复，重建稳定的颈椎，并恢复颈椎间盘的高度和曲度。颈椎前路椎体次全切除减压钛网植骨融合钛板内固定术施术者视野好，操作方便，疗效确切，目前仍是临床上治疗颈椎退行性疾病的主要手术方式之一。其减压范围除椎间盘和增生的骨赘外，可以通过潜行扩大骨槽解除椎体水平后纵韧带骨化或增厚引起的压迫，使病变椎管得以充分扩大，减压更为彻底，行椎体次全切除减压重建手术治疗颈椎病除了通过去除致压物达到彻底减压目的以外，同时还能恢复和维持颈椎椎间高度、生理曲度、扩大椎间孔面积，重建手术节段稳定性，以获得良好的长期疗效。我们采用切取的椎体松质骨装入钛网代替自体髂骨腓骨块，避免了供骨区的并发症。钛金属与人体组织相容性好，无磁性，不影响手术后MRI检查，前路减压和稳定手术可以同时完成，避免了后路再次作稳定手术。

总而言之，采用前路减压植骨钛板内固定手术对CSM患者进行治疗，可以构成三维空间的稳定，进而达到较好的固定强度，将减压、稳定、重建同时完成。此外，钛板做内固定能够吸收更大的张力，当患者颈部屈曲时，钛板可以起到较好的支撑作用，在伸展时，钛板可以起到张力带的作用，这样患者的内在稳定性提高，融合更有效。随着前路手术的广泛开展，越来越多的脊髓型颈椎病采用前路手术治疗。前路手术治疗CSM要点包括：术前进行有效的推移气管训练，避免损伤气管、食管及喉返神经。行椎体次全切时，术中操作要细致、轻柔，避免加重脊髓损伤，尤其当接近切除椎体后壁时，应先将椎间盘切除干净。另外修剪钛网时避免修剪成尖刺状，以免钛网下陷造成椎体高度的丢失。同时不要忘记教育患者手术3个月后进行颈部活动锻炼，方法为前后左右活动及左右旋转活动，活动时幅度避免过大、过猛。加强体育锻炼，增强颈部肌力，注意颈肩部保暖，避免风寒侵袭。保持正确的坐姿，伏案工作者应坚持颈部多方向活动，避免同一种姿势过长、过久。保持正确的睡眠姿势，平卧时枕头不可过高，以握拳时拳的高度为标准，侧卧时枕头可与肩同等高度。手术治疗配合规范、系统的康复功能训练，才是确保患者及早康复的根本。

[1]林秋水，王新伟，袁文，等.前路经椎间隙减压植骨融合术治疗老年节段脊髓型颈椎病的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，7（20）：562－566.

[2]陈科，陈仲，靳安民，等.比较4种方案治疗脊髓型颈椎病效果的系统性评价[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（48）：9059－9063.

[3]方德归.脊髓型颈椎病3种前路术式疗效比较[J].中国医药指南，2011，21（1）：28－32.

[4]方忠，李锋，杨琴.脊髓型颈椎病患者的社会心理因素研究[J].中国现代医学杂志，2007，17（5）：585.

[5]张梅君，邓爱群，郑均华，等.脊髓型颈椎病前路手术和后路手术术后功能恢复对比分析[J].中国实用医刊，2012，39（11）：7－8.