DNA免疫吸附治疗狼疮性肾炎的护理体会

梁天平 吴 亿

（西南医院血液净化中心，重庆400038）

狼疮性肾炎是以肾脏损害为主要表现的系统性红斑狼疮（SLE）并发症，是一种累及多系统、多器官的具有自身抗体并有明显的免疫紊乱的自身免疫性疾病，严重影响患者生活质量。免疫吸附是近年来新兴的一种血液净化治疗方法[1]，它是通过体外循环，将分离出的致病因子的血浆通过以抗原－抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合而制成吸附柱，利用某些特异吸附性能，特异性地清除血液中致病物质，从而达到治疗的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年1月，我科对15例狼疮性肾炎病人进行45次DNA免疫吸附治疗，同时加强了相应的护理，效果满意。现报告如下：狼疮性肾炎患者均为女性，年龄18～46岁，平均年龄30.8岁，患者均符合1997年美国风湿病学会修订的SLE分类诊断标准。

1.2 方法 所有病人血管通路均为临时性血管通路，行右颈内静脉穿刺留置导管，应用单针双腔导管，连接体外循环管路而成，使用珠海健帆DNA280免疫吸附柱进行免疫吸附治疗，费森尤斯的4008B透析机提供体外循环动力。每次治疗2～2.5h，5例间隔1天治疗1次，10例连续3天治疗。平均每例3次。

治疗前进行充分预冲：将免疫吸附柱两端与无菌血管路连接后垂直固定备用，检查各接口连接稳妥；先用5%葡萄糖注射液500ml灌注吸附柱和管道，静置30min（静置期间，每隔10min用手轻怕并转动吸附柱1～2min），后用4000ml肝素生理盐水（内含肝素20mg／500ml）自下而上对吸附柱和血管路进行预冲，预冲流量为50～100ml／min，预冲时用手轻拍并转动吸附柱，直至排尽空气；最后用500ml高浓度（肝素浓度为100mg／500ml）的肝素生理盐水密闭式循环20min，以使吸附柱充分肝素化。

预冲结束后连接颈静脉留置管，启动血泵，开始引血，初始血流量为50～100ml／min，根据病人反应，逐渐将血流量调至180～250ml／min，治疗时间2～2.5h。结束后，采用生理盐水回血法将血液驱回病人体内。

抗凝：首次肝素剂量为1.2～1.5mg／kg，在免疫吸附治疗前10min一次性静脉注射，治疗后每30min追加肝素8～10mg。吸附治疗结束前30min停用肝素。

通过治疗前后SLEDAI评分和检测患者血清抗ds－DNA抗体浓度评价免疫吸附的治疗效果。

2 结果

本组15例狼疮性肾炎病人均完成整个免疫吸附治疗，共进行45次DNA免疫吸附治疗，其中2例病人在治疗结束时出现穿刺处渗血，给予换药、按压30分钟后未再出血，其中7例第1次治疗开始5～15min后出现胸闷，经减慢血流量、注射地塞米松5～10mg及低流量吸氧约15～20min后缓解，其余病人均未出现不良反应。

治疗前后的SLEDAI评分情况：患者接受药物＋1次免疫吸附治疗后，SLEDAI评分即显著下降（与治疗前比较，P＝0.02），患者接受第2次免疫吸附治疗后，SLEDAI评分有继续下降的趋势（与治疗前比较，P＜0.01）。

抗ds－DNA抗体检测结果：患者接受药物＋1次免疫吸附治疗后，抗ds－DNA抗体滴度显著下降（同治疗前比较，P＝0.05），患者接受第2次免疫吸附治疗后，抗ds－DNA抗体滴度有继续下降的趋势（与治疗前比较，P＜0.01）。

3 护理

3.1 心理护理 在DNA免疫吸附治疗，需要进行深静脉穿刺置管，吸附治疗过程中，病人的血液还将通过血泵的运转进入体外循环管路中。这个过程可能会使病人产生紧张、焦虑甚至恐惧的心理。因此，在进行DNA免疫吸附治疗前，对病人进行细致耐心的解释，使病人基本了解治疗过程，给予充分的心理护理是十分重要的，尤其是在第1次治疗前，均由资深护士给病人做好心理护理，缓解病人的焦虑情绪。

3.2 规范预冲 DNA免疫吸附治疗前要对血液管道进行预冲，如果预冲不充分，血液管路未能充分肝素化，会导致凝血；而且该产品为干态保存，必须充分预冲以排除柱体内空气，否则会降低吸附柱的吸附能力，同时也会提高凝血危险[2]。预冲速度要维持在50～100ml／min，使预冲液慢慢浸润吸附剂，才能保证预冲效果。

3.3 抗凝剂的应用 普通肝素：一般采用首次肝素剂量为1.2～1.5mg／kg，在免疫吸附前10min一次性静脉推注，治疗后每30min追加肝素8～10mg，因个体差异，肝素剂量视患者个体情况而定；

低分子肝素：一般选择60～80IU／kg，推荐治疗前20～30min静脉注射，仍需常规肝素盐水预冲吸附柱肝素化，治疗中密切观察体外循环情况，必要时可以追加1000IU。

3.4 不良反应的预防及护理 吸附过程中，病人可能会出现一些不良反应，如寒战、发热、恶心、胸闷、心悸、腹痛等。因此，在整个过程中，必须严密观察病人的各种反应，吸附前后监测病人的血压、脉搏，过程中每30min测一次血压脉搏，并观察病人有无胸闷、心悸、畏寒、恶心等不适，颈静脉置管有无渗血，各连接处有无漏血。严密观察血流量情况，保证血流通畅；引血不畅时可转动管道调整方向。此外，注意首剂肝素量要足量，以防凝血发生。治疗中的严密观察非常重要，尤其是首次治疗时应注意有无变态反应的发生。

3.5 留置导管护理 由于整个治疗过程需要进行3次吸附，每次间隔1天或连续3天，静脉穿刺留置管平均留置7～15天，因此，应加强留置导管的护理，治疗过程中，避免颈部屈曲造成的管路折曲，影响血流通畅。每次吸附治疗前先从留置导管的动静脉端各抽出2～5ml血弃去，同时观察有无血块以及抽吸是否顺畅，治疗结束后用肝素盐水封管，此外，留置导管期间要妥善固定导管，嘱病人转动颈部时动作要轻柔，以免牵扯导管导致出血。保持颈静脉穿刺处干燥清洁，每次吸附治疗后，对穿刺处导管进行换药，各项操作严格遵守无菌原则，封管后及治疗中连接各端口时用无菌纱布包裹。本组2例病人在治疗当天结束后出现穿刺处渗血的情况，经局部换药压迫后，无继续渗血。

4 体会

DNA免疫吸附作为近10多年发展起来的一种新技术，能针对性地清除狼疮性肾炎病人体内的自身抗体及免疫复合物，对减少重要器官的损害具有较好的疗效[1，3]，DNA免疫吸附虽然不能彻底根治狼疮性肾炎，但在目前仍是一种特异性相对较强，疗效好，无明显不良反应的新技术[4]，但该项技术操作复杂、风险性高、价格昂贵，对护士的专科护理水平要求也很高，因此整个治疗过程中的观察和护理至关重要。做好治疗前的心理护理、规范预冲、抗凝剂的应用、不良反应的观察及做好留置导管护理是保证DNA免疫吸附治疗成功的关键。

[1]林育梅，方蘅英.系统性红斑狼疮病人行DNA280免疫吸附治疗的护理[J].全科护理，2010，8（9）：2257－2258.

[2]肖琼，杨芳，吴娟娟，等.DNA免疫吸附治疗系统性红斑狼疮的护理[J].中国血液净化，2007，6（12）：682－684.

[3]王蓉花，吕小林，沈霞，等.应用DNA280免疫吸附柱治疗重症系统性红斑狼疮的护理[J].实用临床医药杂志，2008，4（5－）：33－34.

[4]徐琨，陈忠霞，刘永，等.DNA免疫吸附治疗重症狼疮性肾炎的护理[J].护士进修杂志，2010，25（7）：628－629.