交通性引流胸膜腔灌洗治疗急性脓胸的疗效分析

雷鹏飞 黄 坚 王立志

湖南省岳阳市二人民医院胸心外科，湖南岳阳 414000

化脓性感染导致脓性渗出液积聚于胸膜腔内称为脓胸。按病理发展特点分为急性脓胸和慢性脓胸；按致病菌不同分为结核性脓胸、化脓性脓胸和非特异性脓胸；按范围大小不同则可分为全脓胸和局限性脓胸。在常见胸膜疾病中急性脓胸是一种较为严重的感染性疾病，致病菌多来自胸腔内脏器或身体其它器官，常见于肺炎、肺脓疡、胸壁局部感染的扩散或胸外科术后感染、肺结核或结核性胸膜炎等。急性脓胸的治疗原则是控制感染、引流脓液、促肺复张及促肺功能恢复。若处理不及时或不正确，急性脓胸常易转化为慢性脓胸，增加患者的痛苦感受，严重者还将导致胸廓畸形，甚至造成死亡。为探讨交通性引流胸膜腔灌洗在急性脓胸治疗中的临床应用价值，该院2006年8月—2011年8月对收治32例患者采用双管交通性引流胸膜腔灌洗治疗急性脓胸，效果良好。现结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共收治急性脓胸32例。男20例，女12例；年龄18～60岁。右侧18例，左侧14例；全脓胸8例，局限性脓胸24例，其中肺叶间及膈面各10例,胸膜腔后外侧4例；结核性脓胸3例，开胸手术后并发急性脓胸3例，非特异性急性脓胸26例，病程3～55 d。所有患者均急性起病，主要症状为持续发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，高热者8例，均有患侧胸部叩诊浊音、语颤或呼吸音减弱甚至消失等胸腔积液体征，白细胞及中性粒细胞计数明显增高，有中毒颗粒或核左移现象或合并贫血，胸部X线、胸腔B超检查及胸部CT检查均有明显胸腔积液影像学表现。胸部诊断性穿刺可抽出脓性液体，胸腔积液细菌学培养阳性。

1.2 治疗方法

根据胸片、胸部CT影像学特点，选择脓腔最低位为引流口行胸腔闭式引流，充分引流积脓。后于第2天选取脓腔最高位为第二引流口，通常全脓胸可选择锁骨中线第2肋间，而包裹性脓胸需据彩超确定引流口位置。为减轻患者不适，高位引流管管径可适当细于低位引流管，确定通畅引流后（见水柱波动或引流出脓液），将灌洗液自上管缓慢注入（灭菌生理盐水500 mL+注射用庆大霉素16万U[1]或0.5%碘伏盐水500 mL[2]），见下管有脓液流出后关闭。需注意患者在注入过程中有无胸闷、气促、头晕等不适。嘱患者咳嗽排痰，深呼吸及吹气球促肺复张。注入完毕保留30 min后开放引流。再自下管逆向灌洗1次，灌注时开放上管引流，注入完毕保留30 min后再开放下管引流。如脓液较粘稠或有纤维素样物引出则加入糜蛋白酶（2.5 g/L）分解蛋白质，溶解脓液和坏死组织[3]。同时加强全身营养支持治疗，选用敏感抗生素控制感染。结核性脓胸加用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，全身中毒症状明显者加用左氧氟沙星静脉滴注抗结核治疗。患者病情好转后嘱其尽量多下床活动，积极咳嗽排痰并吹气球促肺复张，深呼吸行肺功能锻炼。引流不畅时可加用低负压吸引持续负压引流，负压应≤4.9 kPa[4]。待灌洗后无脓液流出或上管已不通畅时拔除上管，再复查胸部CT。需至肺复张，脓腔消失，无积液残留后再拔除下管。

2 结果

该组32例病人均治愈出院，不良反应及并发症少，灌洗后2～3 d体温降至正常,多数1周内呼吸道症状得到明显减轻、白细胞恢复正常。置管时间平均5～10 d，结核性置管平均12～15 d。术后1个月、3个月、6个月复查胸片未见复发、胸膜增厚等慢性脓胸表现。

3 讨论

脓胸是临床常见的较严重的化脓性胸膜感染性疾病，多病因导致细菌入胸膜腔并使得胸膜充血、水肿及渗出。按病理分类，脓胸分为急性渗出期、亚急性纤维化脓期及慢性纤维脓肿期，简称为I期、Ⅱ期、Ⅲ期。I及Ⅱ期为急性脓胸，Ⅲ期为慢性脓胸[5]，该研究仅采用I、Ⅱ期病例。急性脓胸的治疗包括控制感染，引流脓液，全身支持治疗3个方面。由于急性脓胸易早期形成纤维间隔并分隔脓腔，形成多房增加引流难度。而治疗不及时或不彻底又易出现广泛粘连，进而包裹形成慢性脓胸而被迫需开胸纤维板剥脱术，严重者甚至需行胸廓成形术，创伤大，恢复慢[6]。因此，在急性期予以积极有效的治疗措施能避免演变成慢性脓胸，治疗的关键在于彻底引流脓液。

通过溶解脓性分泌物和坏死组织，胸膜腔灌洗能将脓液稀释，再经充分冲洗及清洁脓腔，使得胸膜肥厚粘连减轻且毒素吸收减少。并且抗生素随冲洗液在脓腔内局部形成高药物浓度,高效率杀灭致病菌，减轻胸膜炎症反应及渗出，控制感染，同时可有效避免使用大剂量静脉用药致不良反应增加。采用胸膜腔冲洗引流，要求胸腔出入液体量达到负平衡。如引流不畅需暂停或减慢冲洗引流速度,提示患者按要求变换体位、咳嗽及锻炼肺复张,酌情或在B超引导下调整下胸管的角度及深浅。必要时可经下管负压引流。这能使纤维脓苔沉积减少，促使脓腔闭合，避免在肺表面形成纤维层而进展至慢性脓胸。

与普通胸膜腔闭式引流术比较，采用交通性引流行胸膜腔灌洗治疗急性脓胸出现皮下气肿、管周疼痛、管周感染、管腔阻塞及脱管等并发症的几率相似。医师熟练掌握方法后手术创伤小，少见管周疼痛；置管后良好管理引流管并3 d左右时消毒管周则少有管周感染发生；两种引流管内径均较大，故引流通畅，冲洗1次/d则不易发生管腔阻塞及皮下气肿。将引流管固定良好，同时告知病人在活动时避免过度牵扯导管，则脱管少有发生。

该研究发现，采用交通性引流行胸膜腔灌洗治疗急性脓胸安全性较高。患者在置管后平均心率及呼吸频率数值均较置管前低。这可能因为患者术前多精神紧张或因感染后使得心率增快；而脓胸患者，尤其是有基础心肺疾患的病人，肺组织受压后肺功能减退，常易出现呼吸急促。置管后上述不良因素大多去除使得心率及呼吸频率降低。置管后血压变化不明显，这表明置管操作一般不引起病人血压升高。置管操作时患者多未出现明显疼痛。置管后外周血氧饱和度变化不大，可能因正常的肺组织多有代偿功能，脓胸病人尤其是无基础心肺疾患的患者并未出现肺功能明显减退，故排脓引流肺复张后，外周血氧饱和度也变化不明显。

采用交通性引流行胸膜腔灌洗治疗急性脓胸，必要时加用低负压引流或胸腔镜下手术，疗效确切优异。较开胸手术，前者具有操作简易、微创、并发症少、安全系数较高等优点，置管前后患者生命体征无明显差异，引流时间及住院时间明显缩短、病人经济负担减轻，痛苦减少，能有效避免急性脓胸向慢性脓胸发展，值得应用推广。

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