应用外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折

李永军 王广超 吕志刚

胫腓骨开放性骨折一般为高能量损伤所致，常合并较为严重的软组织损伤，切开复位内固定手术常存在软组织覆盖不足、进一步破坏骨折端血运及感染的威胁。自2005年5月至2009年5月，我科共使用外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折96例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

本组96例，男65例，女31例，均为单侧，年龄15～58岁，平均41.6岁。骨折部位:胫腓骨多段骨折10例，近端骨折46例，中段骨折35例，远端骨折25例。骨折分型［1］:按Gustilo分型，96例中Ⅱ型73例，Ⅲ型23例。伴随血管损伤4例，其中腘动脉损伤2例，胫前动脉损伤1例，胫后动脉损伤1例。本组患者均于伤后12 h内行急诊手术。

2 方法

2.1 手术方法 采用全身或硬膜外麻醉，气囊止血带止血下，严格刷洗，清除一切污染物及失活组织，彻底清创后，用1‰新洁而灭溶液浸泡创面及骨折端，灭菌盐水冲洗，常规消毒铺巾。

本组使用单边外固定架治疗68例，环形外固定架治疗28例。合并血管神经损伤者，行外固定架固定后修复损伤的血管神经。对于多段骨折者，将多段骨折变为单一骨折处理，首先整复相邻两段骨折，穿针固定，再顺其寻找另外骨折段的穿针部位，调整力线、整复加压固定，对于近关节处骨折，可做超关节固定［2］。穿钉(针)部位原则上应在病灶区外，可在距离骨折断端6～10 cm处置钉(针);固定钉(针)不宜太少，一般每骨折段上不少于2枚;骨折段上钉(针)之间的距离一般不能＜3 cm，固定螺纹针应穿过对侧骨皮质。

对于大段游离骨回植后可用加压螺钉、钢丝或可吸收缝线做有限内固定［3］，创面闭合原则是无张力下缝合，可采取减张、局部转移皮瓣、腓肠肌皮瓣等修复。对合并有皮肤脱套伤者，将撕脱皮肤修成筛网状中厚皮片原位缝合。污染严重、估计感染率高的部分Ⅲ型骨折，清创及外固定支架固定后改作Ⅱ期修复创面。术后常规放置引流，保证伤口内无积血、无张力，其中6例行VSD负压吸引。

2.2 术后处理 密切观察患肢血供，骨折处皮肤、皮瓣色泽及渗液情况，有效抗生素应用5～7 d预防感染。加强针孔护理，术后第2天开始非负重下行髋、膝、踝功能锻炼。骨折端稳定者术后4周开始逐渐扶拐负重行走，对于不稳定骨折，术后4～6周内只能有限活动临近关节，不能负重锻炼。

3 结果

本组96例患者，1例患者因伤肢毁损严重，术后发生急性肾功能衰竭，给予截肢、血液透析治疗后痊愈。89例患者骨折正常愈合，骨折愈合率92.7%，愈合时间4～15个月，平均6.5个月;其拆除外固定时间为5～16个月，平均8.7个月。6例发生骨折不愈合患者在去除外固定架1个月时行内固定加植骨术，术后平均9个月骨折愈合。本组病例外固定架无断钉(针)现象，术后16例发生钉(针)道感染，感染率16.8%，经定期局部换药和全身针对性应用抗生素而控制;浅表感染6例，无深部感染发生。本组3例发生钢针松动，1例取出后未再做处理，2例取出后于其他部位重新置入。

所有患者获得两年的完整随访。采用Hohl膝关节外科临床评分系统［4］对患者的膝关节功能进行评价，满分为100分，即完全正常，91～99分为优，75～90分为良，50～74分为可，＜50分为差。末次随访时95例患者中优45例，良43例，可6例，差1例，优良率为92.6%。采用Baird-Jackson踝关节评分系统［5］对患者的踝关节功能进行评价，满分为100分，90～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，＜80分为差。末次随访时95例患者中优36例，良39例，可18例，差2例，优良率为78.9%。

4 讨论

胫腓骨开放性骨折多为严重暴力所致，常存在创面污染较重，软组织严重损伤，骨折移位明显，组织血液循环较差，感染发生率高，复位难度大，固定困难，并发症多，骨折愈合较慢等特点。对于开放性骨折，合适的固定可以消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散的机会，有利于软组织损伤的处理，便于闭合伤口，消灭创面，为晚期处理打下基础。

AO学派规定Ⅲ度开放性骨折和伤后超过6～8 h的Ⅱ度开放性骨折均是外固定支架的适应证［6］。开放伤的处理，应力争早期、彻底。本组病例无一例深部感染发生，一是清创正确、彻底，二是固定及时、有效。尽管带锁髓内针治疗胫腓骨开放骨折已获得满意疗效，但在严重开放骨折的应用仍存在争议。外固定架具有良好的力学性能可使骨折处稳定，可以进行多方向调节矫正骨折移位，具有加压和牵引的双重优点，无需剥离骨膜，直视下复位，对位好，消除了内固定对骨折处的应力遮挡及异物刺激，降低了感染机率。

为防止穿钉(针)时的热损伤及神经、血管损伤，穿针前皮肤应做小切口，尽量使用手钻，不使用电钻，若使用电钻应控制转速，间歇进针，滴水或酒精纱布压针孔周围给予局部降温。在靠近神经、血管部位穿孔时，先用切刀切开皮肤，然后止血钳分离直达骨面，必要时加用套管。针道感染原因多为软组织与固定针之间滑动刺激［7］，而针道反复渗液形成的硬痂是局部组织的保护性反应，能减轻软组织和钢针之间的滑动，减少针道感染，应注意保留而非清除。

骨折后膝、踝关节活动障碍原因一是远、近端的骨折需要长时间的跨关节固定使关节内、外组织挛缩，滑膜囊粘连;二是固定针穿过皮下组织、深筋膜、肌肉后长期刺激这些组织，使其增生并纤维化，生成一条贯穿于皮肤到骨骼的纤维束带，限制关节的伸屈活动幅度。大部分患者经康复训练能够获得较高的满意度。

对于严重的胫腓骨开放性骨折，应用外固定架治疗，具有可在早期有效固定骨折端，便于创面处理及护理，允许患者不负重早期活动，有利于关节功能恢复，并且在治疗中可根据骨折愈合情况调节固定刚度，即由早期坚强固定到出现骨痂后的弹性固定，降低应力遮挡，促进骨折愈合等优点。

［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:298．

［2］ 张双喜，赵永泽，付江，等.开放性胫骨多段骨折的治疗.中华骨科杂志，2001，10(21):633．

［3］ 孟利锋，王晓琼，赵启.有限内固定结合单侧外固定架治疗胫腓骨粉碎性骨折.中医正骨，2008，12(20):47．

［4］ Hohl M.Fractures of the proximal tibia//Rockwood CA，Green DP，ed.Fractures in adults.2nd ed.Philadelphia:JB lippincott，1991:1725-1762．

［5］ Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg Am，1987，69(9):1346-1352．

［6］ Cross WW 3rd，Swiontkowski MF.Treatment principles in the management of open fractures.Indian J Orthop，2008，42(4):377-386．

［7］ Davies R，Holt N，Nayagam S.The care of pin sites with external fixation.J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):716-719．