椎基底动脉供血不足114例临床分析

张华

椎基底动脉供血不足是临床上常见的缺血性脑血管病，好发于中老年人，其发病急骤，且反复发作，现回顾我院2009年以来收治的114例椎基底动脉供血不足患者，进行临床资料分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共114例，男63例，女51例;年龄39～81岁;其中50～60岁24例，60～70岁34例，70～80岁33例。有高血压病史61例，占54%;有糖尿病史13例;有心脏病史18例，以冠心病和高血压性心脏病为主。有脑血管病史19例，其中16例为脑梗死。

1.2 临床表现 本组病例均为急性起病，主要表现为眩晕或头晕、恶心、呕吐及站立不能或不稳。8例伴耳鸣，4例有面部或肢体麻木。入院时血压升高者57例，部分患者可见眼球震颤。

1.3 辅助检查 全部患者进行血糖、血脂、心电图及颈部血管彩超检查，并进行头CT或MRI检查，37例行颈椎双斜位片检查。结果显示血糖升高者25例，占22%;血糖低者4例。血脂异常79例，占70%，以甘油三酯轻、中度升高为主。心电图显示心律失常38例，占33%，以心动过缓为主，尚有4例房颤;心肌缺血33例，占29%。全部病例进行了头CT或MRI检查，显示单发、多发脑梗死或软化灶43例，占38%，都为非责任病灶。所摄颈椎双斜位片中有15例提示不同程度颈椎增生、椎间隙变窄。颈部血管彩超异常80例，占70%;提示椎动脉血流缓慢53例，椎动脉管径较细8例，椎动脉内有斑块2例，有33例伴有颈内动脉斑块、不同程度狭窄。另有2例提示一侧椎动脉血流逆向，为锁骨下动脉盗血。尚有2例经股动脉穿刺进行主动脉弓及全脑血管造影，发现一侧椎动脉起始处有狭窄，其中1例进行了支架介入治疗。

2 讨论

2.1 椎基底动脉供血不足病因及发病机制 椎基底动脉供血不足是指在椎基底动脉系统发生的，短暂的反复发作的局部供血障碍，导致相应脑供血区局灶性缺血及短暂性神经功能缺失。病因尚不完全清楚，约2/3的患者伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病及肥胖症。贫血、红细胞增多症、血小板增多症、重度高脂血症、巨球蛋白血症、镰状细胞贫血和低血糖等引起血液流变学异常，也与TIA有关。

本组114例，其中有高血压病者占54%，是不可忽视的因素之一。脑动脉硬化及管腔狭窄时，脑内动脉可发生明显的血流动力学改变，使脑局部灌注压下降，引起局限性功能障碍。

本组颈部血管彩超异常80例，占70%。其中椎动脉血流缓慢53例，椎动脉管径较细8例，并有2例可见椎动脉内斑块形成，而行血管造影的2例有椎动脉起始处狭窄。大动脉近端分叉处因长期受血流剪切力影响，易使血管内膜损伤形成粥样硬化斑、斑块内出血及溃疡。血压突然升高时可使斑块脱落，内皮下胶原直接暴露于血流后可吸附血小板和纤维蛋白原等形成新的斑块和反复脱落，血管内血流分层平流现象使某一来源的微栓子被反复带向同一血管分支，形成微栓子并反射引起周围小动脉痉挛，导致局灶性脑缺血，临床上反复出现刻板样症状。

本组有2例颈部血管彩超提示一侧椎动脉血流逆向，为锁骨下动脉盗血。此为一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉近心端显著狭窄或闭塞，虹吸作用使同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉，也使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎基底动脉系统供血不足。此类患者通常于活动患侧上肢时出现发作性头晕等症状，检查可见患侧上臂血压低于健侧20 mm Hg以上。

本组有2例经股动脉行主动脉弓及全脑血管造影，发现一侧椎动脉起始处狭窄，其中1例进行了支架介入治疗。近几年随着神经放射介入技术在脑血管病诊断和治疗中的广泛应用，血管结构异常已逐渐引起人们的重视。有报道，临床上诊断为椎基底动脉系统供血不足的患者，很少是由于后循环的血管器质性病变所致，而是由于①椎动脉起始处斑块形成，造成局部狭窄、供血不足所致。②一些功能性因素造成的，如血管痉挛及血液流变学的改变，尤其是在有前循环改变的基础上。内耳的血液供应主要来自基底动脉下部或小脑前下动脉发出的内听动脉，颈外动脉耳后支发出的茎乳动脉及颈内动脉发出的颈鼓支，当椎基底动脉通过后交通动脉逆流至脑前循环系统，致椎基底动脉供血区域代偿性供血不足，以及颈动脉内耳支缺血时均可引起眩晕。本组有33例伴有颈内动脉斑块、不同程度狭窄，而椎动脉管径较细、血流速度减慢，考虑是在前循环病变的基础上发生的颈-椎盗血综合。

本组13例有糖尿病史，入院后共有25例血糖升高。79例有血脂异常。与非糖尿患者群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快。糖尿病还可引起脂质代谢紊乱。高脂血症可增加血粘度，加速脑动脉硬化进程，成为椎基底动脉供血不足的危险因素。

本组38例有心律失常，主要为心动过缓和房颤。房颤时因血液瘀滞、心房失去收缩力，多于左心耳部形成栓子，脱落后导致椎基底动脉供血不足。本组有心脏病史18例，冠心病和左心室肥大均可增加椎基底动脉供血不足的发生。

本组颈椎病15例。由于颈椎不同程度增生，使椎间隙狭窄，椎间孔变小，导致头颈部活动时刺激或压迫同侧椎动脉及交感神经纤维，使椎动脉痉挛，管腔狭小，血流障碍。

本组全部病例进行了头CT或MRI检查，显示单发、多发脑梗死或软化灶43例，占38%，都为非责任病灶。本组原有脑梗死病史16例。有脑血管病史的患者，也易发生椎基底动脉供血不足。

2.2 椎基底动脉供血不足临床表现 椎基底动脉供血不足多发于50～70岁，男性较多，随着年龄增长发病率增高。本组114例，50～60岁24例，60～70岁34例，70～80岁33例;其中50～80岁占到80%。男性占54%。此病发生突然，迅速出现局灶性神经功能缺失症状，历时短暂，多在8 min内缓解。椎基底动脉系统供血范围广，除供应大脑后半球及部分间脑，还供应脑干、小脑、内耳和高位颈髓。椎基底动脉供血不足症状较复杂，发作方式较固定，有时有细小差异。常见症状有眩晕、平衡失调，大多数不伴耳鸣，为脑干前庭系统缺血表现;少数可伴耳鸣，本组有8例伴耳鸣，为内听动脉缺血累及内耳。

椎基底动脉供血不足少见症状有一侧或双侧面、口周及交叉性感觉障碍。本组有4例伴面部或肢体麻木，考虑为一侧或双侧三叉神经束核或/及已交叉的脊髓丘脑束受损。

椎基底动脉供血不足尚有两种特征性症状，跌倒发作和短暂性全面遗忘症。本组病例中未见到跌倒发作，但有2例短暂性全面遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分钟至数十分钟。发作时不能记忆新事物，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写及计算能力保持，紧张、体力活动可诱发。此表现是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统颞叶内侧、海马、海马旁回和穹窿所致。

2.3 椎基底动脉供血不足诊断 椎基底动脉供血不足症状多为头晕或眩晕，客观体征较少。而椎基底动脉作为后循环的上游血管，是幕下和部分幕上脑结构供血的主要通道，除发生小脑、脑干梗死外，一旦出现椎基底动脉血栓形成，其病死率高达20%～30%。诊断上除依靠临床表现外，较常用辅助检查的是经颅多普勒和颈部血管超声。我院目前用的是颈部血管彩色超声。对怀疑椎基底动脉供血不足的患者，还应进行血糖、血脂、心电图及颈椎片的检查。椎基底动脉供血不足的确诊，一定先要进行头CT检查，排除脑出血，以后再根据情况进行颅脑MRI检查，进一步排除小脑、脑干梗死。

进行主动脉弓及全脑血管造影，可以进一步明确病因。主动脉弓及全脑血管造影是诊断脑血管疾病的重要检查方法，也是诊断血管病变的金标准。既往临床诊断椎基底动脉供血不足主要依靠经颅多普勒和颈部血管超声以及近年开展的MRA、CTA等，但均有不足之处。近几年神经放射介入技术在脑血管病诊断和治疗中已广泛应用。我院神经内科已开展了经股动脉穿刺进行主动脉弓及全脑血管造影，并将进一步开展缺血性脑血管病支架介入治疗，为椎基底动脉供血不足的诊断和治疗开辟了领域。

［1］ 郭玉璞主审，王维治.神经病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006，1:723，730-731．

［2］ 王维治.神经病学．第5版.北京:人民卫生出版社，2006，6:160．

［3］ 王淑丽，牛争平.椎基底动脉供血不足的影像学检查.国际脑血管病杂志，2007，15(1):42．

［4］ 李玉芳．椎基底动脉供血不足124例分析.中国误诊学杂志，2007，7(21):5089．

［5］ 车楠．椎基底动脉供血不足性眩晕脑血管造影15例分析.当代医学，2009，15(4):69．