新指南在心肺复苏中的应用体会

李月明

新指南在心肺复苏中的应用体会

李月明

2010年2月，美国心脏协会(AHA)及国际复苏联盟(ILCOR)在心肺复苏国际研讨会上，再一次更新了心肺复苏(CPR)的理论及技术，并在《循环》(Circulation)和《复苏》(Resuscitation)上发表了《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》(简称《新指南》)，这是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的国际临床指南［1］现将我科2011年12月至2012年6月抢救心跳呼吸骤停42例报告如下。

1 临床资料

本组共43例，其中男32例，女11例。年龄1～89岁，平均约53.6岁。病因:脑外伤3例，电击伤1例，溺水2例，有机磷农药中毒1例，百草枯中毒2例，水鱼过敏1例，心血管疾病22例，吸系统疾病9例，酒精中毒1例，不明原因1例。地点:院前发生23例，院内发生19例，转运途中1例。结果:本组心肺复苏术有效25例，20例入住重症病房，5例家属放弃治疗。

2 抢救措施

2.1 心跳呼吸骤停诊断标准 意识突然丧失，伴有或不伴有全身性抽搐，呼吸断续或停止，大动脉搏动消失，血压测不出，心音消失，皮肤黏膜苍白或紫钳，瞳孔散大［2］。新指南取消了“一听二看三感觉”的呼吸检查程序，以免延误复苏时间，当患者出现叹息式呼吸(即濒死样呼吸)被视作无效呼吸。

2.2 立即实施有效心肺复苏(CPR) 呼吸心跳骤停发生后，由于脑血流突然中断，10 s左右患者即可出现意识丧失，4 min后将发生不可挽回的脑死亡，及时有效的CPR是挽救呼吸心跳骤停患者生命惟一途径［3］。

2.2.1 灵活实施CAB(胸外按压、开放气道、人工呼吸)当发现患者意识无反应及没有呼吸或者叹息样呼吸时，首先施行胸外按压30次，然后再开放气道施行人工呼吸2次。如果患者是窒息性心跳骤停应实施ABC(开放气道、人工呼吸、胸外按压)。本组1例酒精中毒因呕吐物窒息引起心跳呼吸骤停先清除呼吸道分泌物、后胸外按压，心跳呼吸恢复，愈后良好; 2例心肌梗死患者只做了胸外按压及非同步电除颤200J/次，患者自主循环与呼吸恢复，愈后良好。

2.2.2 胸外按压频率与幅度 胸外按压速率至少100次/ min;按压幅度成人至少为5 cm，儿童和婴儿至少为胸部前后径的1/3(儿童约5 cm，婴儿约4 cm);每次按压后胸壁完全弹回，尽量减少胸外按压的中断;按压与通气的比例30∶2。实施高级气道管理后仍继续进行胸外按压速率至少100次/ min，且按压不必与呼吸同步。

2.3 电除颤 在心脏骤停中，电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟1 min，复苏成功率下降7%～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，3 min内除颤，70%～80%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11 min后约10%，超过12 min，则只有2%～5%［4］。本组36例成人(其中直接出现室颤表现的30例，经胸外按压后出现室颤波的6例)，均予双相波200J非同步电除颤，除颤后继续CPR，平均每位患者除颤2次。

2.4 药物治疗 迅速建立2条以上静脉通路，选择离心脏近的大血管，如:颈外静脉、肘静脉，必要时请麻醉科医生行深静脉穿刺，以保证药物治疗。盐酸肾上腺素是心肺复苏首选药物，但目前不推荐大剂量使用。有研究显示，肾上腺素累积剂量≤4 mg的患者其生存可能性较≥5 mg者大［5］。胺碘酮300 mg静脉注射，仍适用于无脉性室性心动过速和心室颤动;胺碘酮150 mg静脉注射，仍适用于有脉性室性心动过速。阿托品0.5 mg仍适用于不稳定有症状的心动过缓，但已不再用于无脉性心电活动或心搏骤停时［1］。多巴胺升高血压，我科常用剂量为5～20 μg/(kg·min)，采用输液泵或静推泵精确输入，定时控制药物用量，根据症状和体征随时调整。

2.5 脑复苏 国内外关于心肺复苏后低温对脑的保护作用已经做了很多研究，体温每升高1℃ 脑代谢率约增加8%，因此在心肺复苏后给予低温脑保护具有重要意义［6］。近几年采用的脑复苏措施有:脑部亚低温保护、及早足量脱水、及早使用糖皮质激素、及早高压氧疗，其他措施如纳洛酮、钙离子拮抗剂、促醒药物等也具有一定的作用［7］。本组病例均在CPR的同时给与冰帽护脑，在收缩压＞90 mm Hg时给予脱水剂、糖皮质激素、纳洛酮等保护脑细胞的措施。

2.6 严密监护 监测意识、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化。根据心律、血压变化报告医生，调整血管活性药及抗心律失常的药物;根据血氧饱和度及血气分析的血氧分压调整呼吸机参数。留置导尿管，严密监测尿量的变化，记录24 h出入量。

3 体会

3.1 CAB较ABC赢得复苏时间 CPR开始时间与CPR成功率有密切关系，复苏开始越早，存活率越高，心搏骤停后1 min，4 min，6 min，8 min，10 min内实施CPR者，复苏成功率分别为＞90%，60%，40%，20%和0;心跳骤停8 min后实施CPR侥幸存活着也可能已经“脑死亡”［8］。近年来生存链概念的提出成为急诊医学理念的重大突破，这一概念提出四“早”(早呼叫、早复苏、早除颤、早期高级生命支持)强调了时间对心肺复苏成功的极端重要性［9］。ABC程序因较长的时间去评估呼吸、打开气道、和人工呼吸，胸外按压易被延误，而大多数心跳骤停患者的初始心律为心室颤动或无脉性室性心动过速，这些患者基础生命支持的关键是尽早除颤及胸外按压，如果采用CAB将赢得复苏时间，提高患者的生存率。

3.2 CAB较ABC更易普及 ABC的第一步开放气道可能会使非专业急救者产生疑虑，而CAB的第一步胸外按压，会鼓励更多非专业急救者立即实施心肺复苏术。对于院外心跳骤停患者，在救护车未到达之前，可以通过电话指导目击者实施胸外按压，为患者赢得生机。越来越多的资料显示，危重患者的抢救仅靠医院的急救是远远不够的，全社会应普及急救意识，普及CPR技术。在院外发现心跳呼吸骤停的患者，第一目击者立即做CPR，哪怕仅仅是心脏按压，会使更多的危重患者获得再生的机会［10］。本组院前心跳呼吸骤停的23例中，有10例因目击者在第一时间做了胸外按压，成功抢救6例。3.3 团队配合 心肺复苏成功有赖于医护配合、护护配合、科室之间的配合等。120在现场将患者情况准确反馈给急诊科做好抢救准备;急诊科与麻醉科、医技科室、重症监护室等各科做好有效联系。护士与医生及时有效沟通，变被动执行医嘱为主动配合医生，使医护配合默契。护护配合整合优化，明确自己职责和任务，抢救患者有序、迅速、有效。将临床急救管理规范化、科学化，建立快速反应的抢救机制，缩短急救时间，提高急救效率和抢救成功率［11］。

3.4 心理支持 心跳呼吸骤停患者的家属，常不能接受事实或者悲伤过度，护士应安抚家属。心肺复苏后清醒的患者难免产生紧张恐惧心理，护士应给予帮助及正确的心理疏导，消除患者顾虑，促进康复。

3.5 专科技术培训 急诊科工作强度大，医护人员偏年轻化，而急诊科面临的大部分是急、重、复杂等病情，因此加强医护人员的急诊专科技术培训及团队协作能力的培训，使医护人员熟练各项抢救技能，打造一流的急救团队，提高患者的抢救成功率。

［1］ 陈永强.《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析．中华护理杂志，2011，46(3):317-320．

［2］ 叶任高，陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社，2004: 226-233．

［3］ 陈巾，陈健，彭军，等.心肺复苏成功32例临床分析．中外健康文摘，2011，8(28):412-413．

［4］ 曹志宇.早期电除颤在心肺复苏中的重要意义．中国实用医药，2012，7(11):66-67．

［5］ 张豪，梁实，陈清，等.影响急诊科心肺复苏效果的多因素分析．中国危重症急救医学，2010，22:617-618．

［6］ 李春盛，顾伟.心肺脑复苏治疗的新进展．中华急诊医学杂志，2006，15(12):1061-1062．

［7］ 管健，吴彪，张文，等．不同处理措施对心肺脑复苏成功率的影响．实用医学杂志，2012，15:2650-2651．

［8］ 沈红.扫描2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议(3)-进一步生命支持:复苏后的治疗．中国危重病急救医学，2005，17: 323-325．

［9］ 李雄杰，胡赛，黄艳.心肺复苏成功的相关因素分析．疑难病杂志，2009，8(7):416．

［10］ 陆霞.93例急诊心肺复苏患者的抢救与护理．护理实践与研究，2012，9(8):50-52．

［11］ 陈薇，高贤珠，应莉敏.护士三人定位法在心肺复苏抢救配合中应用．现代实用医学，2012，01:102-103．

530021广西医科大学第一附属医院急诊科