丙泊酚联合艾司洛尔在脑血管瘤夹闭手术中控制性降压的应用效果

曹军涛 王秀岩 侯春洁 王欣芝

随着近年来脑外科技术的迅猛发展，如何减少出血、保持术野清晰，越来越远为脑外科医生和麻醉医生所重视。通常手术医生会选择棉片压迫局部，电刀电灼的方法来减少出血，但是脑血管瘤夹闭手术通常血管较为粗大，一旦血管破裂，采用压迫或是电灼的方法常不能奏效，患者的处境将变得非常危险。于是，就出现了麻醉医生配合使用硝甘或是硝普钠亦或是硫酸镁控制性降低血压来减少血管瘤破裂出血的风险，在临床上取得了明显的效果，但这些降压药在降低血压的同时，外周血管也扩张了，对其减少出血的效果有一定的影响。本文重在采用术中泵入丙泊酚和艾司洛尔控制血压，通过减少心输出量的方法来减少局部的出血。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例采用全麻的脑血管瘤夹闭手术，年龄在17～62岁，ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级，无明显心、肝、肾疾病及高血压病史，术前未服用有抑制心肌收缩或扩血管药，术前均未服用抗凝类药物，术前检查凝血功能、血小板均正常。随机分为两组，每组30例，观察组采用全麻后两路分别泵入丙泊酚和艾司洛尔，对照组采用分别泵入丙泊酚和硝酸甘油，两组均尽力控制血压平均动脉压在60 mm Hg，观察术中创面渗血情况。

1.2 麻醉方法 均为气管插管内全麻，术前常规禁食水12 h，术前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg，入室后常规监测平均动脉压(map)、心率(h)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)，开通外周静脉，诱导用咪唑安定0.05～0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5～5 μg/kg，术中维持用维库溴铵维持肌松，并间断静脉注射舒芬太尼0.15～0.7 μg/kg维持镇痛。观察组分别泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，和艾司洛尔0.01～0.02 mg/(kg·h)，并控制血压收缩压在90～100 mm Hg;对照组采用同样的诱导方法，泵入丙泊酚2～4 mg/(kg·h)维持适当的麻醉深度，并泵入硝酸甘油5 μg/(kg·min)左右，维持血压在合适的范围，两组术中均适当控制输液量。

1.3 监测 观察有创血压，ECG、HR、SpO2、ETCO2、尿量、气道压等指标。

2 结果

观察组丙泊酚用量稍高于对照组，降压前两组患者MAP差异无统计学意义(P＞0.05);降压后对照组血压有回升趋势，且心率加快明显，需加大硝酸甘油的输注速率方能维持合适的血压，而观察组血压心率较为平稳，两组SpO2、ETCO2、尿量差异无统计学意义，(P＞0.05)。外科医师认为观察组创面渗血情况稍优于对照组。两组患者术毕均能很快苏醒，差异无统计学意义。

3 讨论

由于脑血管瘤瘤体位置不同，暴露有些暴露较为困难，容易破裂，引起大出血，一旦术中破裂出血，术野不清，手术操作的难度将大大增加，而且盲探下操作极易误伤临近的血管、神经及其他重要组织，患者将变得非常危险［1，2］。因此，有效地控制围术期血压是手术顺利进行的关键环节。术中采用硝酸甘油、硝普钠等降压已很明确，但同时也发现硝酸甘油降压的同时，又会引起反射性心率增快、快速血管耐受的缺点［3］。而且由于其降压的同时心率同时增快，患者的心输出量却没有明显变化，因此，单用硝酸甘油控制性降压，对血管瘤局部的血供，防止血管瘤破裂出血效果并不是非常理想。而该手术作为脑血管手术，手术刺激强度不是太大，术中只要维持足够的麻醉深度，适当降低患者的心输出量，即可明显降低局部血管的供血。丙泊酚作为一种超短效的镇静药，对循环功能有一定的抑制作用，心率会轻度增快，苏醒较快且无兴奋作用。在脑血管瘤夹闭手术中泵入足量的丙泊酚维持足够的麻醉深度，并配合使用艾司洛尔控制心率，适当地降低血压，降低心输出量，能很好的为术者创造良好的手术环境，减少围术期血管瘤破裂的风险，并为术者提供清晰的术野。而且丙泊酚具有一定的抗氧化作用，控制性降压时对脑有一定的保护作用，能明显减少控制性降压的并发症，并能明显改善患者的预后。

［1］ 肖为民，陈利民，张艳辉．丙泊酚CL与BIS技术应用于神经外科血管内治疗麻醉的进展.中国临床神经外科杂志，2008，13(4):220-222．

［2］ 刘俊杰，赵俊，编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987:643-646．

［3］ 陈晓菲，王琼，孙晓雄，等.硝酸甘油和三磷酸腺苷控制性降压对血液流变学的影响.中华麻醉学杂志，2003，23(3):221．