米非司酮联合甲氨碟呤治疗子宫切口瘢痕妊娠中的疗效观察

王卫华

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠属于异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一，临床发病率较低，其危险性较高，可导致大出血、子宫破裂等，严重威胁患者生命。随着剖宫产率的逐年上升，此病的发生率也比以往高。现将于2008年5月至2012年4月在我院接受保守治疗的子宫切口瘢痕妊娠患者的情况进行报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取于2008年5月至2012年4月在我院接受保守治疗的子宫切口瘢痕妊娠患者中的73例，患者中年龄最大者42岁，最低者25岁，平均年龄(32±4.6)岁。1次剖宫产史者有42例，2次剖宫产史有19例，两次以上有12例，剖宫产方式均为子宫下段横切口。73例患者中流产1次者35例，两次者28例，其余均为两次以上者。剖宫产至发病时间为0.9～3年，平均(2.4±0.5)年。其中有18例患者未采取避孕措施，有9例患者采用工具避孕，21例患者采用药物避孕。所有患者均为有肾、肝、肺、心等慢性疾病，均经彩超确诊。

1.2 诊断标准 ①妊娠囊与宫腔未见连接。②妊娠物在子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。③宫颈的内口与外口均处于紧闭状态，妊娠组织未见连接。④绒毛着床的位置肌层血流量大，呈低速低阻型流速曲线。⑤膀胱和妊娠物之间的子宫肌层变薄，且界限不清晰。

妇科检查:患者宫颈外口无扩张或扩张不明显，子宫峡部出现增粗现象，且前壁膨出，子宫丰满，有明显增大迹象。患者血HCG检测水平在413 mu/ml到1673 mu/ml之间。

1.3 方法 患者入院后即进行血常规、肝肾功能、心电图以及凝血功能，且结果正常。所有检查的基础均为空腹化验。患者于饭前口服25 mg米非司酮，2次/d，连续用药6 d。在B超辅助下通过腹部进行穿刺或者通过阴道抵达子宫前壁瘢痕部位妊娠囊，将囊液尽量抽取干净，然后局部注射25 mg甲氨蝶呤，于治疗的第1天、第3天、第5天给药，在用药后的第4天、第7天以及第10天进行血HCG检测。第7天血HCG检测结果显示下降程度在30%以下即在B超辅助下进行清宫术。于治疗后1周对患者的肝肾功能进行复查，若出现损害，则要给予相应的治疗。

2 结果

2.1 73例患者临床治疗效果 73例患者均保守治疗成功，其中有24例患者由于血HCG下降不明显而在B超辅助下实施了清宫术，在此之前患者进行了预处理，因此在手术过程中没有出现大出血，之后将刮出物保存后送检，其结果显示为妊娠绒毛，患者住院时间最短者为6 d，最长者为19 d。

2.2 73例患者随访结果 患者出院后在门诊进行为期3个月的随访，患者在20～45 d之内血HCG下降至正常水平，在随访时间内有67例患者月经恢复正常，在半年后复查中其余患者均月经恢复正常。所有患者均科学避孕6个月。

3 讨论

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠是一种少见的异位妊娠，其会引发一些严重的并发症。随着剖宫产率的升高，此病的发病率也有升高的趋势。目前临床还未形成一致的治疗方案，而现在临床多采用手术治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞或者联合治疗等。随着超生技术的成熟和使用，此病实现了早期诊断的可能。但是早期治疗需要掌握几个严格的指征［1］:①患者生命体征无异常，无休克情况，且无显著地阴道活动性出血和腹痛。②经B超检查未有胎心搏动，包快大小在3 cm以下。③血HCG在2000 mu/ml以上、CSP和膀胱间的肌层在2 mm以下。④患者血细胞没有减少，且肝肾功能正常。

米非司酮属于新型孕酮拮抗剂，在中期妊娠引产、早孕中应用较广，临床通过对其作用机理研究后将其应用于瘢痕妊娠的保守治疗中。有研究发现米非司酮属于抗孕激素药物，其可以通过结合孕激素受体的方式对孕激素的发挥起到抑制作用。抗孕酮的靶组织含有蜕膜组织，而其中有浓度较高的孕激素受体，能够导致膜组织细胞变性、坏死，这样绒毛就会失去血液供应，从而坏死。

甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂。细胞中的二氢叶酸可以转化为四氢叶酸，从而促使嘧啶和嘌呤结合，而甲氨蝶呤与其结合则能够抑制它这一特性，干扰RNA、DNA、和蛋白质的合成，导致胚胎死亡。同时甲氨蝶呤对增殖细胞具有杀伤力，这也可以在不伤害子宫正常组织的基础上将胚胎杀死，吸收病灶。

甲氨蝶呤与米非司酮的作用机制不同，其通过自身特质将胚胎杀死，从而起到治疗的作用，同时副作用小。因此将这两种药物联合应用于子宫切口瘢痕妊娠治疗中，可以使胚胎脱落，同时还对宫颈起作用，减少其胶原合成，促使宫颈软化、扩张，这样有利于包块排除或吸收使血HCG水平降低［2］。

本次研究中73例患者均保守治疗成功，其中有24例患者由于血HCG下降不明显而在B超辅助下实施了清宫术，术中未出现大出血，患者在20～45 d之内血HCG下降至正常水平，3个月有67例患者月经恢复正常。

虽然治疗子宫切口瘢痕妊娠的方法有很多，但每种治疗手段都存在一定的局限性，单纯的药物治疗时间长、病灶吸收慢，血HCG下降速度不理想，而清宫术也只适合疾病的早期治疗，且容易出现大出血情况。本次研究中由于采取了一定措施，未发生大出血情况。所以，早期诊断、早期治疗，严格把握保守治疗指征，选取合适的治疗方式是非常重要的，米非司酮和甲氨蝶呤联合用药治疗子宫切口瘢痕妊娠是安全有效的，可以推广应用［3］。

［1］张光宇.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊断和临床分析.中外妇儿健康，2011，19(6):135.

［2］赵锐，张东华.剖宫产子宫切口瘢痕部位妊10例临床分析.中国妇幼保健，2009，24(10):1385.

［3］何玉玫，杨林.米非司酮加氨甲喋呤在子宫切口瘢痕部位妊娠早期保守治疗 6例临床分析.吉林医学，2010，31(36):6725-6726.