急性出血性坏死性胰腺炎围手术期处理

宋凤韬 高中香

急性出血性坏死性胰腺炎围手术期处理

宋凤韬 高中香

急性出血性坏死性胰腺炎, 是外科急腹症中最严重的疾病之一, 死亡率高达50%～90%。临床上要做到诊断及时准确, 术前、术后处理得当。

急性出血性坏死性胰腺炎；围手术期；处理

急性出血性坏死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotizing pancreapitis, AHNP)是外科急腹症中最严重的疾病之一。具有起病急骤、发展迅猛, 病情凶险、死亡率高的特点。在急性腹部外科疾病中占有重要位置。死亡率高达50%～90%。诊断和治疗延误都会导致严重后果。做到诊断及时准确,作者根据自己的临床经验, 主张尽早做部分或大部分坏死胰腺切除, 辅以腹腔关注及深部引流, 取得较好效果。使死亡率明显下降。

1 术前处理

1.1 诊断及时准确

1.1.1 迅速对病情做出判断 患者骤然起病, 上腹部剧烈疼痛, 持续性阵法加重, 可向肩背部放射, 腹胀明显, 可呈麻痹性肠梗阻表现, 上腹压痛、肠鸣音减弱或消失, 白细胞及中性粒细胞升高, 病情进一步发展, 出现烦躁不安, 皮肤苍白, 四肢湿冷, 呼吸苦难, 血压下降, 发绀, 随之可有呕血,便血, 咯血, 尿血, 皮下出血, 少尿或无尿, 神志不清, 谵妄等多器官衰竭表现。腹部检查可由以上腹部为主的压痛、反跳痛、肌紧张征象。同时后腰背部水肿和压痛。部分患者可见脐周皮下出血、青紫, 提示病情发展迅猛极其严重程度。早期出现休克是本病的重要征象。

1.1.2 充分了解血、尿及腹水、胸水、淀粉酶值 血清淀粉酶大于500 U；尿淀粉酶大于250 U,即可诊断。对拟诊为出血坏死型胰腺炎的患者行腹腔穿刺, 抽出血性腹水做淀粉酶测定, 可高达800～7000 U;胸水也可高达400～1600 U, 两项结果均有绝对诊断意义。一般认为胸、腹水淀粉酶超过300 U即有诊断价值。

1.1.3 对胰腺坏死部位、范围及胰腺周围病变做出准确判断 B超和CT检查, 可显示胰腺肿大、胰周脂肪间隙模糊,小网膜积液及胰腺脓肿。CT可明确胰腺坏死病变性质、部位、范围、胰外积液、脓肿及病变的演变。有利于术前坏死区的定位。

1.1.4 系统检查, 对周身情况做出判断 术前必须进行系统检查, 除每日作血尿常规、红细胞压积、血尿淀粉酶测定外,应注意血糖、LDH (乳酸脱氢酶)、AST (谷草转氢酶)、血钙、血磷、尿素氮、肌酐、肝功能、胆红素等检查, 尤应注意心电图、血气分析等检查, 藉以判断全身情况可否耐受手术治疗。

1.2 手术指征

①弥漫性腹膜炎或腹腔内血性渗液者。

②出现休克征象或持久而严重休克者。

③并发胰腺脓肿、出血和黄疸者。

④胆源性胰腺炎、确定为蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起者。

⑤经积极地非手术治疗48～72 h, 病情不见好转或出现恶化者。

2 术中处理

2.1 胰腺被摸切开减压、腹腔引流术 适用于胰腺弥漫性肿胀或有变色、出血者。术中必须将胰被膜完全切开, 包括浅表胰腺, 这样才能充分引流。引流不仅减轻腹痛, 而且能将胰组织中有毒渗夜经腹腔引流管排出体外, 防止病变恶化。

2.2 游离胰腺和胰床进行引流 适用于胰腺有坏死者。先将十二指肠外侧后腹膜切开, 充分游离胰头部, 再切开胃结肠韧带, 在胰体尾部下缘的后腹膜, 钝性分离胰腺后方、横结肠和小肠系膜根部的腹膜后间隙, 注意防止损伤肠系膜血管。清除坏死组织液后, 在胰周和胰床放置引流, 同时腹腔内亦置引流。必要时腰部另作创口, 使引流物经腹膜外、腰大肌引出。

2.3 腐胰切除术 适用于坏死性胰腺炎局部清除。不论坏死外围大小, 也不论坏死弥漫或集中凡有坏死, 应尽量切除。术毕胰床引流及胰腔引流或加病灶区有效持续灌洗与负压吸引, 灌肠液中加抗生素或抑肽酶。

2.4 胰腺部分切除术 适用于坏死性胰腺炎的治疗当胰尾部有局限型坏死时可作胰尾切除, 先将脾切除或不切除, 用钝性或锐性方法, 从胰尾部将胰腺从水肿、出血的组织中分离、切断, 胰管双从结扎。

2.5 全胰腺切除加十二指肠切除 全胰腺坏死, 十二指肠或胆总管下端亦有坏死时, 才考虑做此手术。

2.6 其他 无胆道手术, 适用于胆道疾病所致胰腺炎, 包括胆囊切除术、胆总管探查或切开取石, Oddi氏括约肌切开或成形术等。有的病例需辅加三重造瘘术, 包括胃、胆囊和营养性空肠造瘘术。不但保证胃及胆道减压而且经空肠造瘘可供给营养物质、胆液和胃液等。

3 术后处理

3.1 腹部术后常规处理

3.1.1 禁食, 持续胃肠减压, 应用抗生素预防和治疗感染,静脉输液, 维持水、电解质平衡等。

3.1.2 重症胰腺炎患者处于高分解代谢状态, 代谢率要高于正常水平的20%～50%, 同时因感染、大量血浆外渗, 机体处于负氮平衡或低蛋白血症, 必须要有足够的热量补充。多数学者主张3 d开始行深静脉营养, 按0.1～0.2 g/(kg·d)的氮量和3.5～40 kcal/(kg·d)的热量补充, 每6～15 g糖加胰岛素1U。术后可持续应用2～3周, 静脉营养治疗中, 应重视护理,防止感染并发症。

3.1.3 术后2周开始素饮食经空肠造瘘管灌入, 精确记录热量, 可持续应用1个月左右, 结肠蠕动恢复后改口服饮食。

3.1.4 应保持灌洗管及引流管的通畅。每1000 ml腹腔灌注液中含、氯化钠5.67 g、乳酸钠3.92 g、氯化钾0.257 g、氯化镁0.153 g。也可用腹腔透析液或生理盐水, 每日灌注液量10～20 L, 持续2～3周。记录析出液的颜色、性状和量。各种引流管每日分别记录引流量。

3.1.5 严密观察血压、脉搏、呼吸, 注意休克征兆, 每日或定期复查血钾、钠、氯、钙、肝肾功能、血糖和血气分析等。

临床上, 对于急性出血性坏死性胰腺炎的患者, 不放过每个细节, 分秒必争, 作出准确判断、及时手术治疗, 可挽救患者生命, 确保家庭幸福。

136500 吉林省梨树县中医院