产后出血与宫颈裂伤相关的158例分析

邓翠艳 温凤云 马吉红

产后出血与宫颈裂伤相关的158例分析

邓翠艳 温凤云 马吉红

探讨宫颈裂伤致产后出血的原因, 是否及时处理宫颈裂伤与产后出血量及预后的相关性。2010年1月至2012年1月在本院经阴分娩产妇4653人中发现宫颈裂伤并缝合158人, 其中28人产后2 h出血超过500 ml。分娩后及时发现宫颈裂伤, 及时给予缝合、止血, 恢复宫颈管正常结构, 对预防产后出血的发生有重大作用。

宫颈裂伤；产后出血；预防

随着物质生活水平的提高, 新生儿出生体重较以往明显增加, 宫颈裂伤的发生率也明显升高。同时医源性过早、过多干预产程进展亦增加宫颈裂伤的发生。因此对巨大儿、急产、活跃期过短、胎头下降过快、阴道炎、宫颈炎产妇经阴分娩后, 应提高警惕, 及时探查宫颈, 发现宫颈裂伤并给予缝合, 可有效预防产后出血的发生。

1 临床资料

2010年1月至2012年1月在青岛市胶州中心医院经阴分娩产妇中发现宫颈裂伤并缝合158人, 年龄21～34岁, 孕周39～43周, 新生儿体重3600～4350 g。28人产后出血超过500 ml, 均发生在产后10 min到2 h之间, 多表现为初始宫缩好, 阴道出血量少, 间歇性宫缩乏力, 阴道流血量增多, 给予按摩子宫及药物加强宫缩后可好转, 但短暂好转后再次表现为宫缩乏力, 宫体轮廓不清, 探查发现宫颈裂伤, 裂伤处有或无活动性出血, 裂口多大于1 cm, 给予缝合后, 宫缩明显好转, 未再次出现宫缩乏力表现；34人表现为阴道持续出血,色鲜红, 探查发现宫颈裂伤, 并有活动性出血, 给予缝合,产后血量在200～500 ml；96人于胎盘娩出后及时探查宫颈, 发现裂伤大于1 cm, 及时给予缝合, 产后2 h内出血少于200 ml。

2 出血原因分析

2.1 宫颈裂伤原因 宫颈中结缔组织占85%～90%, 平滑肌组织占10%～15%, 故宫颈组织较硬韧, 其扩张时较肌性组织易断裂, 其裂伤占软产道损伤的47.6%, 并以3点、9点处为主。分析宫颈裂伤与下列因素有关：①子宫收缩过强, 由于子宫收缩过强, 宫颈的纤维组织及平滑肌未及时伸展以致裂伤。②催产药物应用不得当, 如催产素, 造成胎头下降过快,宫颈尚未完全扩展而致宫颈裂伤。③宫颈未开全时, 产妇过早使用腹压、屏气, 医源性扩张、上推宫颈, 使胎先露通过而致官颈裂伤, 或造成宫颈挤压而水肿, 严重者甚至缺血、坏死［1］。④巨大儿。⑤阴道助产不当易造成宫颈裂伤, 如宫口未开全时行臀牵引术、胎头吸引术、产钳术。⑥宫颈处于病理状态时, 如宫颈质硬(宫颈手术后)、炎症时, 扩张过快易使纤维组织断裂而裂伤。

2.2 出血原因分析 ①宫颈主要有结缔组织构成, 含少量弹力纤维及平滑肌, 裂伤后断裂血管自闭能力较弱, 故裂口较大多有活动性出血。②分娩后宫颈管完全扩张, 与子宫下段融为一体, 宫颈裂伤后, 子宫正常解剖结构破坏, 子宫收缩极性下传受影响, 可表现为间歇性宫缩乏力, 若不能及时发现宫颈裂伤, 并缝合恢复正常子宫结构, 可致产后大出血的发生。

3 处理措施

产后应仔细检查宫颈, 胎盘娩出后, 用两把卵圆钳钳夹宫颈并向下牵拉, 从宫颈12点处起顺时针检查一周［2］。宫颈裂伤处有活动性出血或裂口大于1.0 cm者给予缝合治疗。注意缝线的第1针必须在裂口顶端稍上方0.5 cm～1.0 cm处,使之能扎住回缩的血管, 否则不但影响愈合而且可再继续出血；再次出血难以发现, 可能延误治疗时机。最后l针应距子宫颈外侧端0.5 cm, 以免产后子宫回缩后发生宫口狭窄。并注意打结不能太紧, 以免影响伤口愈合［3］。有时破裂深至穹窿及动脉分支, 可有显性或隐性活动性出血, 有时宫颈裂伤口可向上延伸至宫体, 若难以修补时, 可开腹行裂伤修补术。

4 预防措施

针对宫颈裂伤的原因, 进行预防：①严密观察产程进展。消除分娩的紧张恐惧, 防止宫颈水肿的发生。②严格掌握催产素的适应证及其剂量, 应用催产素时, 浓度由低到高, 滴速由慢到快, 警惕强直宫缩、急产的发生。③适时软化宫颈,若出现宫颈水肿, 可行宫颈封闭。④严格掌握阴道手术助产时机, 宫口未开全不可行阴道手术助产, 阴道手术助产时注意动作轻柔、切戒暴力。⑤尽量避免医源性扩张、上推宫颈。若发生以上情况应于胎盘娩出后, 立即探查宫颈, 发现裂伤及时处理。产后如有反复宫缩乏力发生, 应警惕宫颈裂伤发生的可能, 仔细探查宫颈, 尤其深部裂伤、隐性出血患者易漏诊。

5 讨论

由此可见, 经阴分娩时的宫颈裂伤与产妇的自身因素、产程进展的速度等多方面因素有直接关系。宫颈裂伤是产后出血的一个重要原因, 但严重的产后出血直接出血点多数并非宫颈裂伤处。伴有宫颈裂伤的产后出血患者出血量与发现裂伤的时间密切相关, 发现越早, 出血总量越少。因此广大产科工作者应时刻预防、警惕宫颈裂伤的发生, 一旦发生要及早发现, 及时处理, 减少产后出血的发生。这需要医务人员增强工作责任感, 不断根据临床实践中总结经验, 提高专业实践能力, 切实做到预防为主, 避免过早干扰刺激, 避免产妇过早使用腹压、屏气, 尽量避免医源性扩张、上推宫颈,及早发现和对症处理, 为孕产妇提供健康、优质的服务。

［1］ 郎景和, 译.威廉姆斯产科学.第20版．北京：北京世界罔书出版公司, 2001:509．

［2］ 丰有吉, 沈铿.妇产科学.第2版.人民卫生出版社, 2010:7.

［3］ 徐琳, 邓洋.宫颈裂伤致产后出血4例临床分析.护理研究：下旬刊, 2008,(22)10:2772-2773.

266300 青岛市胶州中心医院产科