51例内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张疗效观察

段煜 姜文文

51例内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张疗效观察

段煜 姜文文

目的 观察内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张的疗效。方法 对51例食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下注射聚桂醇治疗。结果 急诊胃镜9例, 止血成功9例；非急诊42例, 成功42例；术后1例发生食管狭窄, 19例患者出现胃区不适、吞咽困难等症状。随访6～8个月, 随访期间发生近期再出血2例, 远期再出血4例。结论 内镜下注射聚桂醇是食管静脉曲张破裂出血的一种安全、有效的治疗方法,但需注意术后并发症及再出血的发生。

聚桂醇硬化剂；食管；静脉曲张；内镜

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见的严重并发症之一, 食管静脉曲张首次出血的年发生率为5%～15%。如未经治疗, 食管静脉曲张出血后1天内的再出血率可达30%～50%, 1年之内可达60%～80%。出血后病死率非常高, 首次出血病死率在40%以上, 再次出血病死率在60%以上［1］。因此预防和治疗食管静脉曲张对改善肝硬化患者生存期及生存质量至关重要。现将大连市第六人民医院于2012年8月至2013年2月51例食管静脉曲张患者进行内镜下聚桂醇注射治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组食管静脉曲张破裂出血患者51例, 其中男38例, 女13例, 年龄28～72岁。经胃镜检查证实均为食管静脉近期出血或活动性出血, 根据参考文献［2］标准对患者进行分级, 中度6例, 重度45例, 其中活动性出血9例。病因中乙型肝炎后肝硬化42例, 酒精性肝硬化3例, 肝癌6例。排除标准：①生命体征不平稳、心脑肺功能不全者。②有严重贫血者。③不能配合胃镜检查者。④对聚桂醇硬化剂过敏者。

1.2 治疗方法 术前积极止血、抑酸、支持治疗, 待生命体征平稳后行治疗。治疗采用奥林巴斯Olympus CV-260SL型胃镜和Olympus23G静脉曲张注射针, 硬化剂为陕西天宇制药有限公司生产聚桂醇。先进镜观察食管, 方法同常规内镜, 尽量在出血点下方静脉内注射硬化剂10 ml左右, 最大剂量不超过15 ml。出血点不明时, 予黏膜下多点注射聚桂醇, 自食管下段、齿状线上方开始, 每个点8～10 ml, 重点注射部位为食管下段5 cm范围内, 总量不超过40 ml, 治疗结束后间隔5～10 d, 注射1次, 注射3～4次为l疗程。术后严密观察患者血压和脉搏变化, 禁食8小时后可进流食。术后常规应用抗生素3 d, 予抑酸、对症治疗, 观察血红蛋白及粪便颜色。每3个月复查1次胃镜, 观察食管静脉曲张情况, 并随访6～8个月。

1.3 疗效判定 ①止血有效：内镜下出血停止, 血红蛋白无进行性下降, 术后72 h内无再出血。②近期再出血：术后2周内再次发生呕血或黑便, 经胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血。③远期再出血：术后6个月以上的再出血, 经胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血。

1.4 观察指标 观察并记录急诊出血和非急诊止血成功率,近期和远期再出血情况, 术后和随访期间的并发症。

2 结果

2.1 本研究在出血24～48 h内行内镜硬化治疗患者9例, 止血成功9例, 成功率为100%；在出血48 h后, 病情稳定行内镜硬化治疗患者42例, 止血成功42例, 成功率为100%。治疗结束后第一次间隔5～10 d注射1次, 以后1周一次, 直至可见曲张静脉完全消失。

2.2 并发症本研究中未发生大出血、穿孔等最危险的潜在并发症, 但出现食管狭窄、吞咽困难、发热等症状, 用药后症状均消失, 术后有1例出现食管狭窄, 7例出现食管粘膜溃疡, 用药治疗后好转；12例患者出现吞咽困难、发热等症状, 自行消退。

2.3 随访本研究病例随访6～8个月。随访期间2例发生近期再出血, 远期再出血4例(占11.76%)。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者中最严重的并发症之一, 病死率高, 临床上治疗的方法较多, 常见的有药物止血、三腔二囊管压迫止血、TIPS、内镜下治疗等。其中内镜下注射硬化剂由于有效率高, 创伤小, 现已被公认为是治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的有效方法之一。硬化剂治疗的机制是：静脉注射硬化剂后可破坏血管内皮细胞, 引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎, 同时刺激纤维母细胞增生,约7 d时间可发生局部组织坏死［3］。在2周时出现肉芽组织, 3～4周发生纤维化, 从而导致血管闭塞, 达到预防再出血的目的。

本研究中急诊、非急诊胃镜治疗成功率均为100%, 成功率较高, 可能与病例数偏少有关, 但作者在术前积极抑酸、支持治疗, 生命体征平稳, 在操作中熟练掌握要点, 准确发现出血点, 治疗及时有一定关系。在操作过程中, 应注重提高术者之间的配合, 尤其在出针、退针时机把握上, 配合默契能大大降低术中风险。在并发症发生率方面, 本研究中术后1例患者发生食管狭窄, 出现吞咽困难、不能进食。考虑与食管粘膜水肿、坏死有关。未行食管狭窄扩张术, 只经抗感染、加强抑酸、对症治疗, 1周后症状缓解。7例发生食管粘膜溃疡, 12例患者出现吞咽困难、发热等症状, 药物治疗后均好转。表明该技术仍有一定几率发生并发症, 但都在可控范围内。在行该治疗前, 应积极向患者及其亲属介绍术后并发症,提高患者的依从性, 从而达到缩短疗程的目的。

尽管EVS (食管静脉曲张出血硬化治疗)对治疗食管静脉曲张出血有较好的效果, 但经该方法治疗后曲张静脉再出血的发生率仍有30%左右［4］。EVS后再出血可分为远期和近期再出血两种情况, 远期再出血主要是由于食管壁内血管的再生或再通, 此时新生血管管壁较薄, 加上静脉压力仍偏高而易引起破裂出血。近期再出血大多是硬化剂注射后在针孔处发生的出血或硬化剂导致粘膜糜烂、溃疡引起的出血,该类出血通常发生在治疗后1周内。本研究中发生近期再出血2例, 远期再出血4例, 总的发生率为11.76%, 结果表明在控制再出血方面仍需要进一步的观察, 但再出血的患者经2～4次注射聚桂醇治疗后, 未再发生上消化道出血。

总之, 内镜下注射聚桂醇是治疗食管静脉曲张的一种安全、有效的止血方法。尤其适用出血合并大量胸、腹水, 三系明显下降, 不能耐受手术者。但由于曲张静脉硬化治疗后, 门静脉高压的病因依然存在, 静脉曲张在食管、胃, 甚至十二指肠仍会逐渐再现［5］。据作者长期临床观察, 通常需要4～5次连续治疗, 食管静脉曲张可明显减轻或消失。因此长期随诊胃镜配合药物治疗能明显提升疗效。

［1］ 卢向东, 张志广, 辛昱.急诊内镜套扎联合奥曲肽治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血的疗效观察.中国医师进修杂志, 2010, 33(25):71-73.

［2］ 令狐恩强.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年).中华消化内镜杂志, 2010, 27(1):1-4.

［3］ 程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下介入治疗.现代肝脏病学．北京：人民卫生出版社, 2003:599-602．

［4］ 董正芳, 盂庆平, 程留芳.食管静脉曲张再发出血的防治进展．医学综述, 2007.13(12):924-926．

［5］ 李长政, 程留芳, 王志强, 等.硬化治疗后曲张静脉内镜和超声内镜表现的演变.中华消化内镜杂志, 2003, 20(1):20-23.

116000 大连市第六人民医院消化内科(段煜), 肿瘤科(姜文文)