临床药师初涉临床工作的切入点

热米拉·吾买尔 杨辉

临床药师初涉临床工作的切入点

热米拉·吾买尔 杨辉

临床药师工作的深入开展是一个漫长的过程, 不少药师刚涉入临床时感到迷茫, 不知道从何着手。作者在下临床的过程中, 认为临床药师要发挥自身优势, 在临床上找到发光点, 首先与医师建立协作的关系, 本院临床药师经过实践证明, 注重药物之间的相互作用, 是一个很好的切入点。临床上联合用药的现象非常普遍。而药物联合应用就不可避免地会产生药物间的相互作用, 使药物的理化性质、药效学、药动学等情况发生变化, 导致药物的疗效及毒副作用发生改变(增加或减少)。药物的相互作用有各种各样的表现, 根据其作用结果可以归纳为有益的、不良的和无关紧要的相互作用三种。其中不良的或有害的相互作用是值得重点关注和力求避免的。药师在这一点上进行切入, 很容易获得医师的认同,为进一步的临床药学工作在病房的开展打下了良好的基础。下面就介绍几例乌鲁木齐市第四人民医院干预的成功病例。

案例一, 患者, 女, 83岁, 因“双下肢及左上肢肌无力一年余”入院, 入院后诊断：脑梗死后遗症；心律失常；冠心病；高血压；低蛋白血症。药物治疗中使用了抗血小板药物：阿司匹林肠溶片 ；氯吡格雷片；胃黏膜保护剂奥美拉唑肠溶胶囊。药师用药分析与建议：氯吡格雷经过CYP3A4和CYP2C19代谢后产生活性物质, 才能发挥抗血小板作用。理论上讲, 凡是经过CYP3A4和CYP2C19代谢的药物或物质都会对氯吡格雷的代谢产生影响。PPI也主要通过肝脏CYP450酶系统代谢, 参与他们代谢的同工酶主要是CYP3A4和CYP2C19, 与氯吡格雷合用产生药物相互作用, 竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用。PPI与氯吡格雷联用共识中指出, 推荐PPI与氯吡格雷联用, 同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效, 以奥美拉唑对氯吡格雷的影响最为显著, 但尚不明确这种影响是否具有重要的临床意义。现有的研究提示, 氯吡格雷与某些PPI (奥美拉唑) 可能存在相互作用, 减少氯吡格雷的抗血小板作用从而降低氯吡格雷预防急性缺血性事件发生的益处, 而其他PPI(泮托拉唑、埃索美拉唑) 对氯吡格雷无影响。药师建议：胃黏膜保护剂“奥美拉唑肠溶胶囊”可换用其他对氯吡格雷影响小的质子泵抑制剂。临床采纳。

案例二, 患者, 女, 59岁, 入院诊断：高血压Ⅲ期；冠心病-心绞痛型、心功能Ⅲ级；支气管哮喘发作期 。初步临床治疗方案中选择了“福辛普利钠”降压。药师用药分析与建议：哮喘合并高血压时, 慎用血管紧张素转换酶抑制剂,由于其最常见的不良反应是咳嗽, 可引起气道高反应性, 使气喘加重, 而钙离子拮抗剂, 对支气管平滑肌有一定的松弛作用。对于此类患者在选用降压药物时不宜选用ACEI类,可考虑使用ARB类药物, 既对患者的心功能有一定的保护作用又避免了不良反应的发生。患者入院时选用“福辛普利钠”降压, 后干咳明显, 医师听从了药师的建议, 调为了“厄贝沙坦”, 患者不适缓解。这一例药师从药物与疾病的特点出发给予医师建议, 医师也表示对于再有类似的病例, 会考虑到他们之间的相互作用。

案例三, 患者, 女, 58岁, 诊断：高血压3级。入院时就常规使用了“阿司匹林肠溶片”抗血小板用药, 药师用药分析与建议：阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用, 有大量临床研究证据支持, 且已得到广泛认可, 可有效降低严重心血管事件风险19%～25%, 其中非致死性心肌梗死下降1/3,非致死性脑卒中下降1/4, 致死性血管事件下降1/6。高血压患者长期应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定(＜150/90 mmHg)后开始应用, 未达良好控制的高血压患者, 阿司匹林可能增加脑出血风险。合并血栓症急性发作, 如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时, 应按相关指南的推荐使用阿司匹林 。 本例药师也是从药物本身与疾病的相互作用给予临床建议, 获得了医师的认可。

案例四, 患者, 男, 81岁。诊断：冠心病；心律失常：频发室早；高血压2级, 极高危；胃大部切除术后残胃炎。其中用药：灯盏花素针100 mg +5%葡萄糖注射液250 ml改善患者微循环治疗。药师用药分析及建议：灯盏花素在pH＜4.2的溶媒下不溶解, 宜用0.9%氯化钠250 ml或5%葡萄糖500 ml做溶媒。治疗期间, 患者使用250 ml 5%葡萄糖溶媒静脉滴注灯盏花素, 说明书建议用500 ml 5%葡萄糖或250 ml 0.9%氯化钠做溶媒, 因250 ml 5%葡萄糖溶媒有可能会有不溶物产生。5%葡萄糖的药典pH值范围是3.5～5.5, 由于每一批的葡萄糖注射液的pH值的变动, 灯盏花素如果在pH＜4.2的溶媒中就有可能产生沉淀。为安全起见, 灯盏花素的液体配伍还是要以说明书为准。本例药师成功干预药物在使用过程中与溶媒的相互作用。

案例五, 患者男, 74岁。诊断：高血压病Ⅲ期；缺血性脑血管病后遗症期；冠心病-心绞痛型；中度睡眠呼吸暂停综合征；脂质代谢紊乱-高甘油三酯血症型；颈椎病；脂肪肝并肝囊肿。考虑患者的病情, 用药中使用了硝苯地平控释片和地尔硫卓片药物, 既降低了患者血压, 又对患者的呼吸睡眠暂停综合征有益。药师用药分析与建议：硝苯地平通过位于肠黏膜和肝脏的细胞色素P4503A4系统代谢, 已知对此酶有抑制或促进作用的药物会对硝苯地平的首过效应(口服后)或清除造成影响。地尔硫卓 ：可减少硝苯地平的清除,二者合用时应谨慎, 必要时应考虑降低硝苯地平的剂量。与地尔硫卓合用时, 本药的血药浓度可增加100%-200%, 不良反应增加。 这一例药师利用自己的专职特长给予了医师合理的用药建议。

综上所述, 临床药师在临床实践中, 应当充分发挥自己的专业特长, 及时掌握相关的用药信息和新的理论, 与临床医师、护士形成知识互补的团队。在临床实践中不断地提高自身为临床服务的技能, 及时发现新的工作切入点, 更好的参与临床治疗工作。保证患者的用药安全和有效。

830000 乌鲁木齐市第四人民医院