颈椎体终板炎的低场磁共振表现与探讨

王维 段建航 何学艺 曹一维 范辉 张超 张利红

颈椎退行性病变中的椎间盘变性、椎间盘的膨出突出是众所周知的常见病多发病, 但颈椎终板骨软骨炎在临床上尚未引起重视, 国内关于腰椎终板炎的研究较多, 而有关MRI诊断颈椎终板骨软骨炎的文献相对较少, 故本文作者搜集2009年5月～2013年5月间 312例颈椎间盘退变中的116例终板炎的MRI资料, 结合临床进行分析、研究与探讨, 以提高对颈椎终板软骨炎的MRI的诊断水平, 减少误诊漏诊。

1 资料与方法

1.1. 一般资料 搜集本院2009年5月～2013年5月行MRI扫描确诊颈椎椎间盘退行性病312例患者的资料, 其中有不同程度椎体终炎的患者137例, 其中男71例, 女66例, 年龄35～88岁, 平均为52岁, 主要临床症状颈部疼痛不适、强直、上肢放射性疼痛、麻木无力等, 无低热、血象高、血沉快等临床症状以及检验指标。

1.2 检查方法 312例患者颈椎检查全部使用日立牌0.35T磁共振仪检查, 颈部表面线圈进行扫描, 常规扫描序列采用自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(TSE)。行矢状位SE序列T1加权成像 ( TR400 ms , TE25 ms, 视野25 cm, 激励次数2, 层厚3 mm , 间距4 mm), 矢状位FSE序列T2加权成像(TR4000 ms , TE120 ms , 视野25 cm , 激励次数2, 层厚3 mm ,间距4 mm), 横断位FSE序列T2加权成像(TR4000 ms, TE120 ms, 视野250 mm, 激励次数2, 层厚3 mm , 间距4 mm) , 距阵512×512。

2 结果

在312例颈椎椎间盘退变中, 有137例患者的颈椎终板出现异常信号, 信号的形态可分为斑片状、三角形、窄带样,累及合计335个终板, 其中119个终板临近骨髓在T1 WI、T2 WI上呈长T1 、长T2 信号, 195个终板的骨髓在T1 WI、T2 WI上均呈高信号, 21个终板的骨髓在T1 WI、T2 WI上均呈低信号。其在颈椎各节段分布情况, C2椎体上缘5个,C2椎体下缘3个, C3椎体上缘11个,C3椎体下缘9个, C4上缘32个, C4下缘27个,C5上缘56个, C5椎体下缘49个, C6椎体上缘57个, C6下缘42个, C7上缘44个。137例患者中多发者74例(54%), 单发者63例(46%)。按照正中氏状位终板上或下缘的前部、中间、后部分, 发生在终板前部的31例患者, 中间的42例患者, 累计终板后部的64例患者。主要发生在C4～C7椎间隙, 其分布规律与颈椎间隙突出好发部位一致。按Modic退变分型分三型, 本组病例符合Ⅰ型的终板 119个(35.5%)；Ⅱ型195个(58.2%)；Ⅲ型21个(6.2%),全部病例均有不同程度颈椎椎间盘退变。

3 讨论

3.1 颈椎间盘解剖与生理 椎间盘是由髓核和纤维环组成。椎间盘病变最终引起的椎体变化是骨质增生硬化及周围韧带的纤维化、钙化。对疾病的整个演变过程不能单纯从影像学上给予描述, 在治疗上也不能根据其发展不同阶段给予相应的准确治疗。核磁共振仪的出现对椎间盘结构进行了重新描述, 正常人椎间盘是由软骨终板、纤维环和髓核构成。软骨终板在椎体上、下各有一个, 同一椎体终板上厚下薄, 颈椎椎体终板约0.5 mm。在发育过程中, 椎骨上下面的软骨分两层生长软骨层(后完全骨化), 关节软骨层(即后来的软骨终版), 两者之间为次级骨化中心(骺环, 后与椎骨骨性融合)。将椎间盘视为一个关节, 软骨终板即关节软骨。纤维环即关节囊, 髓核即关节腔。软骨终板的作用, 承受压力保护椎体,与纤维环共同将髓核密闭, 保持一定压力作用, 具有半渗透膜作用, 营养髓核。

3.2 椎体终板骨软骨炎 椎体终板骨软骨炎是一种无菌性炎症,与外伤、营养、体质等多种因素有关。好发部位为股骨头,胫骨结节等四肢骨, 也发生于脊柱椎体终板, 腰椎椎间盘发病率最高, 颈椎体次之。本文主要研究颈椎体终板骨软骨炎。椎体终板炎常见的MRI表现为沿椎体终板及相邻椎体呈带状或斑片状的异常信号, 多表现边缘清楚。Modic等将这种椎体的演化过程通过核磁的成像特点, 将其分为3型, Ⅰ型为T1WI低信号, T2WI高信号, Ⅰ型的信号改变则为终板的破裂, 邻近骨松质形成富于血管的纤维组织, 是血管化的过程。增强扫描病变可明显强化, 若累及到椎间盘时也可强化, Ⅱ型为T1WI高信号, T2WI略高信号, 邻近椎体脂肪浸润的表现, 是炎症自活动期向稳定期过渡的阶段, 病变处于移行期。Ⅲ型为在T1WI和T2WI上均为低信号, 提示病变进入痊愈期。本文以前两型为主, 第3型表现较少。DeRoos等指出, Ⅰ型可转变为Ⅱ型, Ⅱ型往往不再发生变化,但本组病例中Ⅲ型终板炎也显示, 约占6.2%。由于MRI特殊表现方式, 对终板炎不同时期的影像表现得到充分显示并诊断, 为正确治疗提供依据, 且弥补了CT检查对颈椎间盘病变诊断的不足之处。

3.3 椎体终板骨软骨炎典型者MRI易诊断 笔者发现有少数Ⅰ型终板炎表现较特殊, 容易误诊。本组病例中有 4例Ⅰ型终板炎病变区较广泛且有Schmorl结节的嵌入, 尚铁松等对嵌入椎体的Schmorl结节的病理研究发现, 突入椎体内的组织有3种类型：髓核、透明软骨、多血管的结缔组织。这种较广泛的无菌性炎性反应很可能与嵌入的髓核或纤维环所致自身免疫反应有关, 依个体不同, 这种无菌性炎性反应可以累及很大范围。这一结果是否说明：终板破坏, 髓核突入椎体形成许莫氏结节是骨软骨炎的一种结局, 值得进一步研究探讨。

3.4 终板骨软骨炎的鉴别诊断 终板骨软骨炎需与骨结核、椎间盘感染相鉴别, 终板骨软骨炎是发生在间盘变性的基础上, 且椎体的异常信号区与正常椎体的界限清晰, 无椎体骨皮质破坏。结核有椎间隙的变窄或消失、骨质破坏及寒性脓肿的形成, 并且颈椎极少发生结核。椎间盘的感染起自于椎体, 伴皮质的破坏。颈椎结核以及椎间盘感染两者临床症状较为明显, 通常不难鉴别。终板炎常在椎间盘退变的基础上发生, 完全退变的椎间盘在T1WI、T2WI均为低信号。终板炎中, 终板及邻近椎体的信号异常区与正常椎体的界限清楚,且无骨质破坏, 而椎间盘感染多起病于椎体及骨皮质破坏,椎间盘信号明显升高；化脓性椎间盘感染常有全身症状、高热、血沉快等。脊柱结核有椎间隙狭窄、消失。

3.5 终板骨软骨炎的临床意义 终板骨软骨炎和椎间盘变性、间盘的膨出突出同属椎间盘退变, 且常同时并存。通过以上病例的分析, 终板骨软骨炎在颈椎间盘退变中并不少见,随着MR的普及, 终板炎检出率也将逐渐增多。最易发生在颈椎C4～C7椎体, 并且好发于终板的后部, 其MR的信号主要表现为长T1长T2。终板骨软骨炎所引发的临床症状会同间盘的病变相混淆, 大家往往忽略了其存在的意义, 终板炎常常引起明显疼痛症状, 本组病例中除此症状外, 无体温、血象、血沉异常。它在颈痛患者中占有一定的比例, 它会加重间盘病变的临床症状, 尤其是Ⅰ型的患者, 是处于病变的活动期, 此期的临床症状更为明显, 故提醒临床医生对颈椎病治疗的同时也对终板炎采取治疗。

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