超声定位徒手穿刺行经皮肾穿刺造瘘术的体会

陈芳 孙健

经皮肾穿刺造瘘术是泌尿外科常用的治疗手段，超声引导经皮肾穿刺造瘘术已被普遍应用于临床。文献报道的超声引导大多采用穿刺探头或穿刺引导架［1-3］。本组病例采用超声十字交叉法定位后，徒手进行穿刺，也获得较高的成功率。现将我们的经验和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年12月至2012年10月行PCN术的157例患者，其中男67例，女90例，年龄23～67岁，平均42.1岁。肾造瘘目的:永久性引流尿液2例，暂时性引流尿液控制病情33例，经皮肾镜取石手术前造瘘122例。157例患者中肾结石53例，输尿管结石34例，其中肾结石并输尿管结石70例;肾积水124例，其中重度积水32例，中度积水34例，轻度积水58例;无肾积水33例。患者体型正常92例，肥胖者47例，偏瘦者18例。

1.2 仪器和方法 采用便携式GE vividi及LOGIQ BOOK XP彩色超声检查仪，凸阵探头，频率3.5 MHz。术前常规完成血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查等各项相关检查。122例PCN在手术室完成，硬膜外麻醉，留置输尿管导管后，患者取腹部垫高的俯卧位或腰部垫高的侧卧位，使肋间隙增宽，便于穿刺。采用超声十字交叉法(即90°相交的长轴与短轴切面中线重合)确定穿刺点位置、进针的方向、角度，同时测量穿刺深度。常规消毒铺巾，采用18 g穿刺针经皮穿刺，沿超声确定的方向进针，至预定深度有突破感后，拔除针芯，见有尿液流出，表明穿刺针进入肾盏或肾盂，穿刺成功。随即将导丝经针鞘置入肾盂，退出针鞘，扩张并留置F16或F18的Peel-away鞘，建立经皮肾镜碎石通道。非手术患者34例PCN在超声介入室进行，1例在ICU床边进行。采用2%利多卡因局部浸润麻醉，定位及穿刺方法同前，术毕放置肾造瘘管，接集尿袋，皮肤缝线固定引流管防止脱落。术后超声复查确保引流管位于肾盂内并且调整位置以确保引流通畅。若在消毒铺巾后穿刺不成功，需要再次定位时，则须用无菌腔镜塑料护套包住探头，用无菌生理盐水作耦合剂，再次扫查定位，可先找到穿刺针在体内的位置，调整方向和角度后行二次穿刺。

2 结果

本组157例患者，121例穿刺中盏，7例穿刺上盏，29例穿刺下盏。109例(69.43%)一次穿刺成功，其中重度肾积水32例，中度肾积水34例，轻度积水35例，无肾积水8例。41例(26.11%)第二次穿刺成功，其中轻度积水22例，无肾积水19例。有7例(4.45%)徒手穿刺失败，为1例轻度积水和6例无积水患者，改用穿刺架实时引导穿刺成功。无一例出现严重并发症，术后部分病例出现肾周少量积血、血尿、体温升高等轻微并发症未做特殊处理，均自行缓解。

3 讨论

PCN是泌尿外科常用的治疗手段，开放性肾造瘘术因其创伤大并发症多，已普遍被微创的PCN所取代。以往PCN多用X线定位，但存在接触放射线，软组织分辨率差以及造影剂对肾功能不全患者的影响等问题［4］。超声能清晰显示肾轮廓及肾实质厚度，清晰分辨肾盏肾盂及输尿管开口的位置关系，准确判断肾积水程度，超声引导还可避开大血管，避免周围脏器的损伤，已被广泛应用。超声引导大多采用穿刺探头或穿刺引导架。本组病例均采用超声十字交叉法定位后，徒手进行穿刺。本法可以减少消毒穿刺探头和安装穿刺架过程，避免将消毒后的探头携带至手术室的过程中可能出现的问题，以及连台手术之间探头和穿刺架消毒的问题，更加便捷省时。特殊情况如ICU患者需要床边穿刺时，也比较方便。有经验的操作者大多可一次穿刺成功，本组一次穿刺成功率为69.4%，两次穿刺成功率为95.5%。我们的体会有如下。

3.1 患者体位 患者取腹部垫高的俯卧位或腰部垫高的半侧卧位，我们感到半侧卧位更具优越性，即平躺后垫高患侧，倾斜角度以使穿刺针能水平方向进针为好。半侧卧位患者较为舒适，可避免长时间俯卧位造成对心肺功能的影响，甚至呼吸困难等。尤其心肺疾病患者及肥胖者对长时间俯卧位更难以耐受。穿刺过程中如需特殊处置和抢救，该体位也比俯卧位更加便捷。

3.2 确定穿刺点 选择PCN穿刺点的原则是体表最接近肾脏的点，或是肾积水最大处也通常是肾皮质最薄处。通常选择在第11肋下或12肋下，腋后线和肩胛下角线之间，穿刺目标一般选择肾中盏，采用十字交叉法选择积水的中点。如果肾脏位置较高或较低时，又或者肾上盏或肾下盏积水明显时，可选择穿刺肾上盏或下盏。建立的通道应尽量使肾镜进入后便于观察各个肾盏，并有可能取出其他肾盏结石，同时也要考虑是否方便进入输尿管清除可能冲入的碎石。穿刺点越靠近腋中线，肾脏越接近冠状切面，此时肾集合系统的宽度(前后径)最小，特别是积水量小时，穿刺相对困难。肩胛下角线穿刺相对容易，但术后留置管太靠后不利于患者卧床，引流管也容易受压打折而闭塞，因此尽量在腋中线与肩胛下角线之间选择合适的穿刺点。

3.3 穿刺方向及角度 超声定位时，保持探头与皮肤垂直是保证穿刺方向准确的关键。在长轴和短轴切面确定穿刺点时，探头要始终保持与皮肤垂直，随后的穿刺针也垂直于皮肤进针。若探头需要倾斜，也要尽可能在一个轴向上与皮肤垂直。如果两个轴向探头都不能与皮肤垂直，则穿刺难度明显增大。术者要熟悉超声图像，并有良好的空间概念，能够准确把握探头正中线的方向和角度。此外在设计穿刺入路时还需用CDFI来了解有无大的血管通过，从而避开血管区。

3.4 穿刺深度 穿刺的深度为皮肤至肾盂积水的液性暗区或肾结石的距离。我们采用有刻度的穿刺针，能方便的看到穿刺针刺入的深度。由于超声医生扫描时探头都会不同程度的加压，而患者的胖瘦不同，其皮下脂肪层的可压缩性也有差别，因此超声测量的深度并非实际距离。我们的经验是穿刺前要具体评估超声测得的距离与实际距离的误差，一般穿刺深度要比超声测量的距离增加约1/4～1/3，通常患者越瘦增加值越小，而越胖则增加值越大。无肾积水时，条件允许的患者可以在患侧经过输尿管逆行注入生理盐水，使肾盂扩张，帮助提高穿刺成功率。肾结石无积水时，通常选择结石最多处进针，利于取出更多的结石，此时穿刺无明显的突破感，进针成功时会有明显坚硬的抵触感，此时在超声监视下注入少许生理盐水，有助于判断穿刺针是否进入肾盏。

综上所述，采用超声十字交叉法定位后，徒手穿刺行PCN术便捷安全省时，穿刺成功率高，节约成本，减少穿刺探头和穿刺架消毒安装过程以及相应的问题，设备环境要求低，是一项值得推广的实用技术。

［1］ 季正标，王文平，张晖，等.超声引导下经皮肾造瘘的临床价值探讨.中国医学影像技术，2003，19(5):629-630．

［2］ 许春梅，刘刚，万里凯，等.超声引导在经皮肾造瘘术中的应用价值.中国超声诊断杂志，2006，7(6):433-434．

［3］ 周锋盛，吴鹏西，张坚，等.超声引导下经皮肾造瘘在肾积水治疗中的应用价值.临床超声医学杂志，2010，12(4):271-272．

［4］ 吴荣佩，郑克立，邱少鹏，等.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用.中国内镜杂志，2004，10(2):97，102．