经尿道等离子电切术治疗大体积良性前列腺增生症的疗效观察

王立国，唐化勇，王冰峰，张万生，于 航，曹彦明 (吉林医药学院附属医院泌尿外科，吉林 吉林 132013)

经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)是良性前列腺增生症(BPH)手术的金标准［1］。由于受到经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)的限制，大体积BPH(≥80 mL)目前仍被推荐以传统开放手术为主［2］。经尿道等离子前列腺切除术(PKRP)采用生理盐水作为介质液冲洗，从根本上避免了TURS的发生，更适合大体积BPH［3-4］。2007年8月至2013年2月，某医院利用PKRP治疗大体积BPH 21例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组21例。年龄63～81岁，平均(70.4±5.4)岁，均有明显下尿路梗阻症状，病程3～12年。其中急性尿潴留10例，合并冠心病9例，高血压病14例，肾功能不全4例，糖尿病5例。直肠指诊前列腺Ⅳ度增大，经直肠超声测定前列腺体积(体积=0.52×前后径×左右径×上下径)82～253 mL，平均(128.8±48.9)mL。IPSS 22～35分，平均(28.2±4.4)分。尿流动力学检查明确为膀胱出口梗阻，最大尿流率(Qmax)0～10.3 mL/s，平均(6.6±3.1)mL/s。血清前列腺特异性抗原(PSA)正常。术前控制血压及血糖，肾功能不全患者行膀胱穿刺造瘘引流，肾功能恢复正常后手术。所有患者均无BPH外科手术史。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉，取截石位。英国Gyrus公司生产的等离子双极电切系统，F24内鞘，30°观察镜。生理盐水持续冲洗，高度距手术台平面80 cm。电切功率160 W，电凝功率80 W。直视下置入电切镜，观察是否存在膀胱肿瘤、憩室、结石及输尿管开口位置，了解前列腺各叶增生情况，明确精阜、尿道外括约肌情况。先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，引流冲洗液。切除前列腺长度以膀胱颈为起点、尿道外括约肌为终点。切除顺序:三叶增生者，先11点位置顺时针方向切除左侧叶，然后逆时针方向切除腹侧叶和右侧叶，最后切除中叶;以中叶增生为主者，先切除中叶，然后顺时针方向依次切除右侧叶、腹侧叶和左侧叶。最后修整膀胱颈和前列腺尖部，Ellic冲洗组织，送病理学检查。手术时间超过90 min者，每间隔30 min静脉注射速尿注射液5 mg。术后留置F16膀胱造瘘管及F20-22三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。数据以均数±标准差(±S)表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

本组21例手术均获得成功，无中转开放手术病例。手术时间80.0～150.0 min，平均(101.9±17.9)min;术中出血量100～800 mL，平均(288.1±170.2)mL;输血7例，输血量200～600 mL，平均(342.9±151.2)mL，均为体积超过150 mL者。术后7 d拔除导尿管，下尿路梗阻症状均有明显缓解。IPSS 6～10分，平均(7.8±1.1)分(P＜0.05);Qmax 18.7～22.5 mL/s，平均(20.2±1.2)mL/s(P＜0.05)。术后住院时间7～9 d，平均时间(8.2±0.7)d。无TURS、再次出血、尿失禁和尿道狭窄等并发症发生。术后病理诊断:良性前列腺增生。

3 讨论

BPH是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，其病程的终末期需手术去除增生的腺体，解除下尿路梗阻［2］。TURP因其疗效确切、创伤小和恢复快等优点，被认为是BPH手术的“金标准”［1］。然而，TURP存在明显的局限性。TURP为单极高频电热能切割，通过局部高温进行切割和止血，温度高达400℃，凝固层厚约1～3㎜，术后再次出血概率增加;同时，必须使用蒸馏水等无晶体介质液冲洗，过多的吸收入体内可导致TURS，威胁患者生命。因此，TURP主要适用于治疗前列腺体积在80 mL以下的BPH患者［2］。

PKRP与TURP手术方法相同。PKRP系统由一工作电极和回路电极组成，均位于电切环内，无电流通过人体。高频电能通过导电液体(生理盐水)构成局部回路，电切环工作电极与其自身的回路电极之间形成一个高能等离子体，将生物大分子的化学键、氢键和离子键等电解打碎，使生物大分子崩解而产生气体，从而产生汽化效果，切除前列腺组织。由于使用生理盐水作为介质液冲洗，避免了TURS的发生，因而更为安全。PKRP局部温度为40～70℃，热损伤轻，凝固层厚约0.5～1.0㎜，切割效率高，能做到更精细的切割和止血，术后再次出血概率大大降低。研究报道:对于大体积BPH，PKRP的有效性和安全性均明显优于TURP［3-4］。基于上述特点，PKRP被认为是最有可能替代TURP治疗BPH的新的“金标准”［5］。

本组资料结果证实，PKRP治疗大体积BPH(≥80 mL)有效地缓解了患者的下尿路梗阻症状。术后患者的IPSS评分明显降低(P＜0.05)，同时Qmax明显升高(P＜0.05)。本组资料中输血者7例(占1/3)，比例略高于文献报道，考虑与本组资料中前列腺体积较大、操作时间长有关［6］。体会:⑴大体积BPH在术中因出血多和组织塌陷而导致解剖结构辨别困难，易造成包膜穿孔和膀胱、直肠损伤，增加中转开放手术及并发症发生的概率。切割开始前，应认真辨认输尿管开口、精阜和外括约肌等解剖学标记。术中严格按照操作程序进行，应彻底切割一叶后彻底止血，再切割下一叶。避免到处切割造成大面积出血，无法继续操作。熟悉前列腺包膜、包膜穿孔等解剖学特点，可防止周围器官损伤。⑵PKRP电切环略小于TURP，导致切割效率降低，手术时间延长。另外，PKRP的工作外鞘粗(F27)，导致术后尿道狭窄的可能性增加。因此，这里采用F24内鞘进行手术操作，同时联合耻骨上膀胱穿刺造瘘引流冲洗液。不仅保证术野清晰，还有效地避免了术后尿道狭窄的发生。⑶虽然PKRP采用生理盐水作为冲洗介质，机体吸收小，大体积BPH术中出血多、操作时间长，仍存在TURS发生的风险［3-4］。我们在手术时间超过90 min后，常规每间隔30 min静脉注射速尿注射液5 mg，有效地防止TURS发生。

本组资料证实:经尿道等离子电切术治疗大体积(≥80 mL)良性前列腺增生症是一种安全、有效的微创方法，可以替代传统开放手术。

［1］ Geavlete P.Is classical transurethral resection of the prostate，the gold standard endoscopic treatment for benign prostate hyperplasia，in real danger of being replaced?［J］.Eur Urol，2010，58(3):356-358.

［2］ 那彦群，叶章群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:128-130.

［3］ Finley D S，Beck S，Szabo R J.Bipolar saline TURP for large prostate glands［J］.Scientific World Journal，2007，7:1558-1562.

［4］ Bhansali M，Patankar S，Dobhada S，et al.Management of large(＞60 g)prostate gland:PlasmaKinetic Superpulse(bipolar)versus conventional(monopolar)transurethral resection of the prostate［J］.J Endourol，2009，23(1):141-145.

［5］ Mamoulakis C，Trompetter M，de la Rosette J.Bipolar transurethral resection of the prostate:the‘golden standard’reclaims its leading position［J］.Curr Opin Urol，2009，19(1):26-32.

［6］ 王 亮，梁 平，杨 航，等.经尿道前列腺等离子双极电切术与经尿道前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生症［J］.中国内镜杂志，2011，17(10):1064-1067.