电视辅助胸腔镜手术早期干预治疗结核性胸膜炎的疗效观察

石锦辉 (天津海河医院胸外科，天津 300350)

在我国的结核病疫情当中，结核性胸膜炎占有较大比重，尤其在胸膜腔积液中，该病所占比例为54.87%以上［1］。治疗结核性胸膜炎，传统的观点主要为:①标准的抗结核治疗2HRZE/4HR。②胸腔穿刺或胸腔引流。③胸腔注药:注入抗结核药物强化抗结核治疗;注入糖皮质激素减轻胸膜炎性反应;注入尿激酶溶解纤维包裹改善引流。然而通过上述综合治疗，并不是所有的结核性胸膜炎患者均能获得良好的预后。部分结核性胸膜炎患者胸腔内仍残留积液，导致病情迁延，胸腔内蛋白沉着，形成包裹肺组织以及壁层胸膜的纤维板，限制肺功能并导致胸壁塌陷肋间隙变窄等畸形表现，给患者生理以及心理带来伤害。防止纤维板形成、防止胸廓畸形、最大限度保留患者肺功能、使病变处胸膜腔最大限度接近正常的生理状态，为结核性胸膜炎治疗的最终目的。基于此治疗目，2008年1月～2011年12月我们对部分结核性胸膜炎患者采取了电视辅助胸腔镜手术(VATS)干预治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:入组患者的症状、体征、血液检查、影像学检查、胸水常规生化检查均支持结核性胸膜炎诊断，并且经过标准抗结核治疗2周，已行胸腔引流(中心静脉导管-8f猪尾巴型)1周，胸腔注入尿激酶超过3次(每次10万IU)，胸部影像学以及彩超检查显示胸腔存在分隔积液，但尚未形成致密纤维板。随机分为两组:观察组30例，男20例，女10例，年龄17～57岁，平均(26.3±3.9)岁;对照组30例，男23例，女7例，年龄17～55岁，平均(24.7±2.8)岁;两组性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:2组患者在对比观察期间均继续给予标准抗结核治疗方案2HRZE/4HR。

1.2.1 观察组:胸腔镜下吸除胸腔内积液，打通胸腔纤维分隔，游离肺组织，因手术干预较早，术中发现肺表面以及壁层胸膜表面沉淀纤维组织疏松通过应用细纱布擦拭即可剥离，脱落纤维组织再用吸引器吸除。麻醉师鼓肺，肺膨胀满意、胸腔无活跃出血、无肺漏气后，常规放置标准胸腔引流管(均选用26F)。手术后1周内均顺利拔除引流管。

1.2.2 对照组:继续保留胸腔引流，胸腔内注入尿激酶、地塞米松、抗结核药物。直至胸水引流24 h＜50 ml，胸腔注药后引流量再无增加时拔除引流管。此时说明胸腔引流以及胸腔注药已经发挥至最大作用。

1.3 观察指标:两组患者均在拔除引流管4周后行胸部CT以及胸部彩超检查。观察胸膜厚度超过0.5 cm为胸膜肥厚是否残留包裹性积液。

1.4 数据处理:采用SPSS 11.5统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验计算组间差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 观察指标与结果

观察组(胸腔镜组)胸膜肥厚率为6.6%，残留包裹性积液率为3.3%;对照组胸膜肥厚率43.3%，残留包裹积液率36.7%。在减少胸膜肥厚的发生以及消除包裹性积液两方面，观察组均明显优于对照组。组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

结核性胸膜炎在我国发病率较高，尤其在青少年胸腔积液中所占比例最高。在传统保守治疗方法下胸膜肥厚以及残留胸腔积液几率仍然较高。虽然日后部分患者能够接受纤维板剥脱手术，但是该手术偶然性较大，纤维板剥脱程度以及范围难以保障，术后胸腔残腔消除情况取决于肺膨胀程度。部分患者需要再次接受胸廓成形术。患者无论从身心健康方面还是经济方面均蒙受严重损失。胸腔镜技术在临床中的广泛应用，已经为结核性胸膜炎的外科干预治疗开辟了新的领域。结核性胸膜炎的治疗应该与时俱进。近年研究表明，胸腔镜技术对胸膜疾患的治疗有重要意义，是一项安全、有效的治疗方法［2］。笔者通过胸腔镜早期干预治疗结核性胸膜炎，无论从防止胸膜增厚还是消除胸腔残留积液方面均取得了满意的效果，有效减少了患者结核性脓胸形成，达到避免患者日后外科手术治疗的目的。

总之，治疗结核性胸膜炎，在标准抗结核治疗基础上经过胸腔穿刺(引流)、胸腔注药后发现仍有肺膨胀不良，包裹性积液仍有残存时，笔者认为及时果断的胸腔镜干预治疗，会明显提高治愈率，减少继发胸膜增厚、包裹积液形成，有效避免了因为慢性脓胸形成而不得不进行的并且效果难以保证的手术治疗。

［1］ 何燕青.肝素钠加地塞米松治疗结核性渗出性胸膜炎72例疗效观察［J］.医学理论与实践，2006，19(3):292.

［2］ 孙晓方，姚 娟.局部麻醉下胸腔镜治疗结核性胸膜粘连及包裹［J］. 临床肺科杂志，2007，12(11):1202.