后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病临床分析

刘兴凯，郭宏欣，姜泰茂，石岐兴，杨敬进，袁勤民 (中国人民解放军第463医院泌尿外科，辽宁 沈阳 110042)

自1992年Gaur等报道了气囊扩张法应用于后腹腔镜手术以来，腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛，其疗效与开放手术相似，但微创手术的优越性得到了充分体现。我院2004年7月～2010年12月采用腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤20例，单纯性肾囊肿36例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组56例，其中肾上腺肿瘤20例，男8例，女12例。年龄21～69岁，平均45岁。左侧8例，右侧12例。术前根据临床症状、血、尿、生化检查、超声、IVU及CT MRI检查结果，诊断为肾上腺皮质腺瘤16例，嗜烙细胞瘤2例，原发性醛固酮增多症2例。肿瘤大小(1.5 cm×0.8 cm)～(4.5 cm×4 cm)，均为良性病变。肾囊肿36例，男16例，女20例，年龄20～66岁，平均43岁，左肾22例，右肾14例。囊肿大小(3.5 cm×4 cm)～(7.5 cm×6 cm)。位于上极20例，中极10例，下极6例。全部病例术后均经病理诊断证实。

1.2 手术方法:全身麻醉，健侧卧位。于腋中线髂嵴上方2 cm处横行切开一1.5 cm，切口达皮下组织，用血管钳钝性分离，经肌层达腰背筋膜，撑开筋膜后进入腹膜后间隙。以手指将腹膜向内侧推开，从切口放入自制水囊，囊内注水400～600 ml，充分扩张腹膜后间隙。5 min后拔除水囊。从该切口插入10 mm套管，置入腹腔镜观察。于腋前线、腋后线12肋水平取一切口，分别置入5 mm、10mm套管针，导入操作器械。灌注CO2气体达气压13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。视情况加穿第4孔辅助手术。①肾囊肿去顶术游离腹膜后脂肪。依次打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，根据囊肿部位分离，显露肾脏。镜下囊肿壁菲薄，呈紫蓝色。用电剪刀剪开囊壁，吸尽囊内液体，距离肾实质边缘5 mm处切除囊壁并电灼止血，残留囊壁可用2%碘酒、75%乙醇涂抹，生理盐水冲洗后置负压引流。②肾上腺肿瘤切除术:首先观察到肾下极已游离开的肾周筋膜口，可见其下的肾周脂肪囊，再沿肾周脂肪与肾表面之间钝性游离至肾上肾极内侧，于该处仔细游离脂肪组织，并找到肾上腺及占位病变。仔细剥离其四周脂肪组织，肾上腺静脉可上钛夹切断。完整切除肿瘤及部分肾上腺，标本放入尼龙网袋内，从髂嵴上方切口中取出。术毕留置引流管。

2 结果

本组56例均取得成功。肾囊肿去顶手术时间60～100 min，平均80 min。术后24～36 h拔除引流管。肾上腺肿瘤切除时间80～220 min，平均120 min。术后24～48 h拔除引流管。随着熟练程度的增加，手术时间已逐年缩短。术后住院5～8 d，平均6 d。术中、术后均未输血。成功随访患者44例，除2例B超发现缩小的肾囊肿外，其余患者均无明显并发症发生。

3 讨论

由于泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术更为合理，不会干扰和损伤腹腔内脏器。但腹膜后间隙仅是一个潜在间隙，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。目前国内在建立“后腹腔”的操作上有两种方法:一种是以上海中山医院为代表的闭合式“后腹腔”的建立［1］。这种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管。其优点是肌层损伤更小、不漏气、不用手直接接触手术区域，但缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术水平和心理素质要求较高。另一种是以那彦群为代表的开放式“后腹腔”的建立［2］。该法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气，操作相对容易，是目前国内大多数医院开展后腹腔镜手术所采用的方法。

充分了解并能够清楚地辨认腹膜后各脏器的解剖位置关系是成功寻找和分离病灶的关键。进入“后腹腔”可观察到侧腹膜、腰大肌、膈肌角及肾周脂肪囊。为避免损伤腹膜应先显露腰大肌(可按压同侧骶嵴肌，腰大肌有活动来协助辨认)，应沿着腰大肌侧打开Gerota's筋膜，仔细分离肾周脂肪直到见到“红色肾脏”(肾包膜)，这是腹腔镜最重要的解剖标志之一。

根据CT、B超和IVU等术前检查，确定病灶相对于肾脏的位置，分清上、下极后沿肾脏表面向病灶方向进行分离，寻找肾上腺或其肿瘤，可在肾上极内上方的脂肪内找到，寻找肾囊肿可根据术前检查囊肿所处肾脏位置寻找。

根据CT、B超定位，术中确定肾的上下极、前后面、内外缘，沿肾表面分离，一般很容易找到蓝色的囊肿，尽可能分离出整个囊肿，距肾实质5～10 mm切除大部分囊壁，同时碘酒、乙醇、生理盐水处理囊腔，预防囊肿复发。分离肾上腺或肿瘤时，应沿肾表面向肾上腺极内上方的脂肪内进行分离，如患者肥胖，肾上腺区脂肪较多，可先切除部分脂肪。右侧肾上腺中央静脉较短，应靠近肾上腺一侧处理中央静脉，避免损伤下腔静脉。血管近心端应至少保留2个钛夹预防脱落。

后腹腔镜手术并发症主要包括出血、腹膜破损、皮下气肿、伤口感染、呼吸性酸中毒以及腹膜后血肿等。本组56例，术后有6例出现高碳酸血症，经处理纠正。皮下气肿4例，未经治疗自行吸收。伤口脂肪液化红肿2例，经换药消炎治疗痊愈。

腹腔镜手术由于具有损伤小、出血少、住院时间短和术后康复快等优点，已越来越广泛地应用于各种泌尿外科手术。腹腔镜操作技术熟练是关键，随着医疗器械不断发展及手术者操作技能不断提高，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更广泛的推广和应用。

［1］ 王国民，孙立安，徐羲华，等.闭合式经后腹膜腹腔镜肾囊肿去顶［J］. 中华外科杂志，1998，(3):146.

［2］ 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿［J］.中华泌尿外科杂志，1994，(15):342.