B型利钠肽短期改变对慢性肺源性心脏病急性加重期患者预后的评估价值

王玉宏，吴群玫，张成森

我国慢性肺源性心脏病的患病率大约在0.4%以上［1］，为慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的主要死亡原因之一［2］。对于COPD的预后有较多的判断指标，例如氧分压、肺动脉压、炎性指标及心功能指标等［3－4］。B型利钠肽 (BNP)是一种含有32个氨基酸的多肽，主要由左右心室分泌，具有排钠、利尿、扩血管等一系列作用，心脏负荷的增加是刺激BNP分泌的主要因素［5］。有研究表明，肺动脉高压患者BNP水平显著升高，且与血流动力学改变、交感神经系统的激活、缺氧等密切相关［6－7］。研究显示，BNP水平可以预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)患者收住重症监护室 (ICU)的需要，但却不能评估COPD患者的短期与长期病死率［8］。既然BNP能在短时间内反映治疗效果和心脏功能的变化，因此本研究探讨BNP短期改变对慢性肺源性心脏病急性加重期患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年2月—2010年2月我院收治的完成2年随访的肺源性心脏病急性加重期患者185例为研究对象，其中男68例，女117例;平均年龄 (72.2±8.2)岁;平均病史 (18.3±6.6)年。肺源性心脏病的诊断依据病史、体格检查、心电图、肺功能及心脏彩色超声，均符合1977年全国肺源性心脏病专业会议制定的“慢性肺源性心脏病诊断标准”。排除标准:(1)恶性肿瘤、囊性纤维化、活动性肺结核、严重免疫抑制的患者;(2)有严重影响BNP水平的基础疾病病史:包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、肝硬化腹腔积液、急慢性肾衰竭、蛛网膜下腔出血;(3)48 h内出院或死亡未能行第2次BNP检查者。△BNP为第2次BNP减去第1次BNP的差值。

1.2 研究方法 入院后立即检测BNP水平，同时检测血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白 (CRP)。入院后48 h抽血行第2次BNP测定。BNP检测采用荧光免疫法。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用 ()表示，组间比较采用 t检验;评估△BNP对病死率的预测采用受试者工作特征 (ROC)曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺源性心脏病患者入院时和入院后48 h BNP水平的变化入院时患者BNP水平为 (718±331)ng/L，入院后48 h为(437±291)ng/L，差异有统计学意义 (t=8.672，P＜0.05)。

2.2 △BNP对患者收住ICU以及住院病死率的预测 27例患者收住ICU治疗，收住ICU治疗的患者△BNP值为 (115±62)ng/L，未收住ICU的患者为 (269±74)ng/L，差异有统计学意义 (t=10.212，P＜0.05)。ROC曲线评价△BNP对患者收住ICU的预测，曲线下面积 (AUC)为0.82〔标准差(s)=0.04，95%CI(0.74，0.90)，见图1〕。10例患者在住院期间死亡，住院死亡患者△BNP值为 (87±36)ng/L，住院生存患者为 (315±93)ng/L，差异有统计学意义 (t=7.703，P＜0.05)。AUC为 0.75〔s=0.09，95%CI(0.58，0.92)，见图2〕。

2.3 △BNP对患者中长期病死率的预测 28例患者在随访6个月过程中死亡，死亡患者△BNP值为 (136±54)ng/L，存活患者为 (272±93)ng/L，差异有统计学意义 (t=13.023，P＜0.05);AUC为0.84〔s=0.05，95%CI(0.74，0.94)，见图3〕。53例患者在随访2年过程中死亡，死亡患者△BNP值为 (167±74)ng/L，存活患者为 (296±105)ng/L，差异有统计学意义 (t=8.124，P＜0.05);AUC为0.82〔s=0.04，95%CI(0.74，0.89)，见图4〕。

图1 △BNP对肺源性心脏病急性加重期患者需要收住ICU预测的ROC曲线Figure 1 ROC curve of the role of△BNP in predicting the needs of ICU admission in patients with acute exacerbation of cor pulmonale

图2 △BNP对肺源性心脏病急性加重期患者住院病死率预测的ROC曲线Figure 2 ROC curve of the role of△BNP in predicting death in patients with acute exacerbation of cor pulmonale

图3 △BNP对肺源性心脏病急性加重期患者6个月病死率预测的ROC曲线Figure 3 ROC curve of the role of△BNP in predicting the short－term(6 months)death of patients with acute exacerbation of cor pulmonale

图4 △BNP对肺源性心脏病急性加重期患者2年病死率预测的ROC曲线Figure 4 ROC curve of the role of△BNP in predicting the long－term(2 years)death of patients with acute exacerbation of cor pulmonale

3 讨论

本研究利用血浆BNP水平短期改变来评估肺源性心脏病急性加重期患者收住ICU的需要以及中长期预后，发现血浆BNP水平在治疗后短期即可有明显的下降;短期BNP水平变化能准确地预测肺源性心脏病急性加重期患者收住ICU的需要，并且对肺源性心脏病急性加重期患者的中远期的病死率有一定的预测作用。BNP对高血压性心脏病、左心功能不全是一个能特异和敏感地反映左心室功能不全的指标［9］;同样肺源性心脏病患者血浆BNP水平与肺动脉收缩压、右心室舒张末期内径及右心室前壁厚度呈正相关［10］。有证据表明，BNP对慢性心功能不全患者的预后有一定的评估价值［11］。

肺源性心脏病急性加重的首要原因是感染和缺氧，单纯应用入院时BNP水平估测COPD的预后，BNP对患者需要入住ICU有预测作用，但是对患者的中长期预后无评估作用［8］。肺源性心脏病患者的心脏功能若短期有明显改善，说明患者的气道可逆性好及肺部病变的严重程度相对较轻，右心室功能的恢复就会较快，其表现就是短期血浆BNP水平的下降。肺源性心脏病急性加重期患者的BNP水平升高是由于患者急性加重期的氧饱和度比稳定期明显降低，肺小动脉的缺氧收缩，导致肺动脉压升高及肺血管阻力增加，造成了心脏的压力上升。另外，炎症反应的加剧也能导致BNP水平的上升，炎性细胞因子如白介素－1β、白介素－6、肿瘤坏死因子被发现可以诱导体外培养的心肌细胞分泌BNP［12］。因此，BNP水平的升高能够评估肺源性心脏病急性加重期患者肺动脉高压及心功能不全的严重程度，而其短期的变化亦能反映病情的严重程度和治疗对患者效果，所以用其估测收住ICU的需要及其预后是可行的。本研究结果证实了该推测，发现肺源性心脏病急性加重期患者的短期BNP改变可以评估其中长期预后。

我国COPD以及并发的肺源性心脏病有着很高发病率和病死率，本研究结果具有重要临床意义。当然，目前的冠心病患病率急剧增加，本研究仅依靠临床表现及心电图、B超等结果筛查，可能使部分伴有冠心病的肺源性心脏病患者纳入了研究人群，在下一步的研究中可以结合CT血管造影 (CTA)或冠状动脉造影加以排除;并且可以多次检测BNP，动态研究其与预后的关系。

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