脓毒症患者血清胆碱酯酶和碱性磷酸酶及前清蛋白的变化及其临床意义

林 化，马春林，王荣辉，梁道业

脓毒症是合并感染的全身炎症反应综合征 (SIRS)，是诱发多器官功能障碍综合征 (MODS)最常见的诱因之一。正确地评估脓毒症患者病情，对改善脓毒症的治疗效果及预后具有重要意义。血清胆碱酯酶 (ChE)、碱性磷酸酶 (ALP)及前清蛋白检测方便，费用低廉，便于在临床中开展，但尚未广泛用于脓毒症患者的病情严重程度和预后的相关性判断。本研究通过动态检测脓毒症患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平的变化，旨在探讨其在脓毒症患者病情危重程度及预后评估中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月—2012年7月我院ICU收治的脓毒症患者72例为研究对象，其中男45例，女27例;平均年龄 (72.4±11.4)岁。原发病包括:肺部感染39例，腹腔感染19例，多发性创伤8例，急性重症胰腺炎6例。脓毒症的诊断参照2001年国际脓毒症联席会议制定的诊断标准［1］。排除肝硬化、肝炎、急性有机磷中毒和肿瘤患者。从患者入住ICU为研究起点，以28 d内患者病情好转转出ICU、痊愈出院或死亡作为研究终点，剔除放弃治疗自动出院或死亡的病例。根据急性生理及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)将患者分为2组 (A组APACHEⅡ评分 ＜20分，B组APACHEⅡ评分≥20分)，分析MODS发生率和病死率。根据是否发生MODS将患者分为MODS组及非MODS组，并根据转归将患者分为存活组和死亡组。所有患者按照指南的要求给予抗感染，抑制炎症反应及营养支持等治疗［2］。

1.2 方法 记录患者入住ICU第1个24 h的最差APACHEⅡ评分，同时入住ICU后24 h内以及第3天抽取空腹静脉血，使用日立7600全自动生化仪测定血清ChE、ALP及前清蛋白水平。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组与B组患者MODS发生率及病死率比较 A组与B组患者MODS发生率及病死率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 A组与B组患者MODS发生率及病死率比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of MODS incidence and mortality between A group and B group

2.2 MODS组与非MODS组患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比较 MODS组与非MODS组患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 存活组与死亡组患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比较 存活组与死亡组患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表2 MODS组与非MODS组患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比较 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

表2 MODS组与非MODS组患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比较 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

注:ChE=胆碱酯酶，ALP=碱性磷酸酶

组别 例数 ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天43非MODS组 51 3 584±1 721 3 362±1 308 105±44 96±43 96±55 110±42 t MODS组 21 2 298±1 155 2 436± 715 78±27 75±32 69±43 69±3.688 3.850 0.954 0.711 2.063 2.169 P值值0.001 0.000 0.372 0.466 0.043 0.041

表3 存活组与死亡组患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比较 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

表3 存活组与死亡组患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比较 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

组别 例数 ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天存活组 45 3 939±1 658 3 588±1 300 80±22 80±21 103±55 108±38死亡组 27 2 186±1 062 2 397± 703 71±35 80±24 66±42 72±40 t 5.462 4.999 0.534 －0.022 3.089 2.202 P值值0.000 0.000 0.606 0.983 0.003 0.038

3 讨论

脓毒症是临床急危重症患者的严重并发症之一，是危重症患者主要死亡原因［3］。APACHEⅡ评分对患者的急性生理和慢性健康状况进行综合评价，在脓毒症患者的疾病严重程度评估中有重要作用［4－6］，APACHEⅡ评分越高，病情越危重。本研究也显示，高APACHEⅡ评分组MODS发生率及病死率均显著高于低APACHEⅡ评分组。

人血清ChE主要分为乙酰胆碱酯酶 (AChE，又称真性胆碱酯酶)和丁酰胆碱酯酶 (BuChE，又称假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶)两种。人血清ChE中BuChE占多数，AChE含量极少。血清ChE水平能敏感地反映肝脏的合成代谢功能，临床常用于判断肝脏疾病及有机磷中毒的程度、疗效和预后［7］。Montagnese等［8］研究表明，血清ChE水平在低体质量患者中显著下降，与营养状态影响肝功能有关，并提出血清ChE水平可作为判断营养不良标志物的假说。近年来，有研究发现，血清ChE在对于严重多发伤［9］、SIRS等其他一些疾病的病情程度及预后的判断中具有一定的意义［10］。并有研究表明，脓毒症患者血清ChE水平明显降低［11］。本研究结果显示，在脓毒症患者中，MODS组及死亡组血清ChE水平分别低于非MODS组及生存组。由此可见，血清ChE水平可作为评估脓毒症患者病情严重程度及预后的指标，患者血清ChE水平越低，其病情越危重，预后越差。血清ChE水平下降可能与以下因素有关［12］:血管内炎症反应使血管通透性增强，酶蛋白渗出血管外而消耗，其消耗速度远大于合成速度;肝细胞功能损伤影响肝脏合成及释放酶蛋白;早期液体治疗的稀释作用;分解代谢增强。

ALP多存在于肾、小肠和胎盘等屏障器官以及中性粒细胞、巨噬细胞等炎症防御细胞，其生理作用是非特异性水解磷酸单酯键，临床上长期用作肝、胆和骨组织疾病诊断的实验室指标之一。有研究证实，生理pH值条件下内毒素是ALP的最适底物，ALP可水解内毒素的1－磷酸键，使其结构改变而失去毒性，降低脓毒症炎性反应水平。如同时应用ALP抑制剂则血内毒素水平显著升高，大鼠病死率增加，提示ALP对脓毒症机体具有保护作用［13］。另有研究发现，血清ALP水平在脓毒症大鼠明显降低，且重症组低于轻症组［14］。不过在本研究中，MODS组与非MODS组、生存组与死亡组相比，血清ALP水平均无显著性差异，因此血清ALP水平变化能否反映脓毒症患者病情的预后仍有待于进一步深入研究。

前清蛋白是由肝脏细胞合成并分泌入血的负性急性时相蛋白，血清前清蛋白水平可反映肝细胞合成、分泌蛋白质的功能。在脓毒症患者中，机体出现强烈的应激反应，也间接提示肝脏蛋白的合成方向发生变化，由血浆中的结构蛋白为主转向合成急性期蛋白。急性炎症反应时，各种炎性递质会对组织器官造成损伤，包括损害肝细胞，同时，对肝血窦内皮细胞造成损害，使前清蛋白下降。当机体发生感染时前清蛋白水平可迅速降低，当感染逐渐恢复时，其前清蛋白水平亦随之升高［15］。脓毒症患者循环容量不足，组织器官缺血缺氧，肝脏组织存在不同程度的纤维化过程，加上患者营养摄入减少，导致肝脏能量提供下降且耗能增加，细菌或毒素直接损害肝细胞，出现肝功能损害，前清蛋白合成下降。本研究结果显示，MODS组及死亡组血清前清蛋白水平分别低于非MODS组及生存组，因此脓毒症患者检测前清蛋白水平的变化可作为判断病情和监测MODS发生的敏感指标。

血清ChE及前清蛋白测定简便快捷，都可以反映急性炎症反应时肝细胞功能损害的情况，动态监测血清ChE及前清蛋白水平的变化对判断病情危严重程度及评估预后有一定的价值，易于在临床中开展，有利于临床尽早了解病情的发展情况，及时有效调整治疗方案，减少MODS的发生，降低病死率。但目前脓毒症患者血清ChE及前清蛋白水平下降的分子学机制仍有待进一步深入研究。

1 Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31(4):1250－1256.

2 Hicks P，Cooper DJ.The Sunriving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Crit Care Resusc，2008，10(1):8.

3 崔书章，寿松涛，柴艳芬.实用危重病医学［M］.天津:天津科学技术出版社，2001:913－920.

4 邱泽亮，张宁，徐俊龙，等.高容量血液滤过对严重脓毒症血流动力学和氧代谢的影响 ［J］.中国全科医学，2009，12(22):2059－2060.

5 吴玉娟，朱明，曲海，等.微量蛋白尿对重症脓毒症患者预后的预测意义 ［J］.中国全科医学，2010，13(11):3596－3600.

6 张少雷，孙荣青，杨宏富，等.白介素－18和急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ及序贯器官功能衰竭估计评分对早期脓毒症预后的评估价值分析 ［J］.中国全科医学，2011，14(5):1605－1607.

7 Rehiman S，Lohani SP，Bhattarai MC.Correlation of serum cholinesterase level，clinical score at presentation and severity of organophosphorous poisoning［J］.JNMA J Nepal Med Assoc，2008，47(170):47－52.

8 Montagnese C，Scalfi L，Signorini A，et al.Cholinesterase and other serum liver enzymes in underweight outpatients with eating disorders［J］.Int J Eat Disord，2007，40(8):746－750.

9 巴立，张茂，干建新.血清胆碱酯酶变化与严重多发伤患者病情及转归的关系 ［J］.中华外科杂志，2007，45(13):921－922.

10 Kanai S，Honda T，Uehara T，et al.Liver function tests in patients with bacteremia［J］.J Clin Lab Anal，2008，22(1):66 －69.

11 李晨，柴艳芬.脓毒症患者血清胆碱酯酶变化及其临床意义［J］.天津医药，2010，38(3):198－200.

12 Kamolz LP，Andel H，Greher M，et al.Serum cholinesterase activity reflects morbidity in burned patients［J］.Burns，2002，28(2):147－150.

13 Tuin A，Huizinga－Van der Vlag A，Poelstra K，et al.On the role and fate of LPS－ dephosphorylating activity in the rat liver［J］.Am J Physiol Gastmintest Liver Physiol，2006，290(2):377 －385.

14 张晗，崔书章.检测脓毒症大鼠血碱性磷酸酶水平对预后判断的意义［J］.天津医药，2009，37(3):207－208.

15 孙丽凤，朴辉日.血清前白蛋白检测及其临床意义［J］.中国实验诊断学，2005，9(5):753.