鼓膜通气管留置时间的选择

邓炳辉 林云雁 吴华飞钟文英

·临床交流·

鼓膜通气管留置时间的选择

邓炳辉 林云雁 吴华飞钟文英

鼓膜通气管留置是治疗慢性分泌性中耳炎（chronic secretory otitismedia，CSOM）最常见而有效的方法之一。然而，不论在国内还是国外，留置时间的长短至今尚无统一定论。通常留置时间是0.5～3年，甚至更长。一般而言，留置时间过短，容易复发，可能要重新置管；留置时间过长，则并发症随之增多。为了取得一个比较适宜的留置时间，我们对既往治疗过的病例进行回顾分析，统计留置时间与并发症的关系，从而找出最佳时间点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年1月～2012年3月，本科门诊及住院患者中共433例接受了治疗，除10例因失访未列入统计外，实际统计例数为423例（524耳），其中男性207例、女性216例。按年龄分为儿童组（8～14岁）和成人组（15～75岁），成人组中又按病因不同分为非鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）成人组（简称成人组）和NPC成人组（简称NPC组）。儿童组21例（21耳），成人组323例（399耳），NPC组79例（104耳），各组气导、骨导及气骨导听阈差详见表1。全部患者均经保守治疗超过3个月无好转；电耳镜检查可见鼓膜轻度隆起或内陷，部分可见鼓室内有液平线并随体位变动，光锥弥散或消失；鼻咽部无占位性病变；纯音测听显示为轻中度传导性或混合性聋，鼓室导抗图呈B型或C型。

1.2 方法 儿童患者在全身麻醉下手术，成人患者在表面麻醉下手术。于鼓膜前下象限作放射状“一”字切口，长度2～3 mm，抽出胶冻样液体；用糜蛋白酶4 000 U+地塞米松2 mg/mL冲洗鼓室，吸净；置入哑铃型或T型通气管。术后口服抗生素3～5 d预防感染。置管前及拔管或脱管后（鼓膜愈合或确定不能愈合）各作1次纯音测听检查。

1.3 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，2组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按留置时间统计各组并发症发生情况，成人组和NPC组通气管留置1～6个月、7～12个月、13～24个月、25～36个月时各种并发症的发生率见表1和表2（儿童组21耳中，仅有脱管及堵管各1耳，发生于留置13～24个月，因发生并发症的例数太少，故不作列表）。

按管型统计各组并发症发生情况，哑铃型和T型管留置时各种并发症的发生率见表3。

NPC组与成人组的并发症发生率见表4。

治疗前后听力情况见表5。

表1 成人组患者通气管留置各时间段并发症发生率［耳（％）］

表2 NPC组患者通气管留置各时间段并发症的发生率［耳（％）］

表3 哑铃型管组和T型管组各种并发症的发生率［耳（％）］

表4 NPC组与非NPC组（成人组）的并发症发生率比较表［耳（％）］

表5 各组治疗前、后听阈及改善情况（dB HL）

3 讨论

3.1 SOM的自限性 SOM为自限性疾病，有一定的自愈率，观察等待对非高危患儿并无害处［1］，因此我科对儿童患者多较谨慎，以保守治疗为主，较少作置管治疗。另外，腺样体肥大也是影响SOM的一个重要因素［2-4］，因此，对于合并腺样体肥大的SOM患儿，经保守治疗3个月无效的，应在置管治疗的同时行腺样体切除术。美国儿科学会、家庭医学会、美国耳鼻咽喉-头颈外科学会2004年发布《关于分泌性中耳炎诊断与处理实践指南》中提出的手术指征：①SOM持续4个月或更长，伴有长时间的听力损失或其他症状和体征；②有高危因素且反复发生SOM或SOM持续存在，无论听力状况如何均应手术；③有鼓膜和中耳结构破坏。符合以上其中之一即可考虑置管治疗。

3.2 并发症的原因 鼓膜置管只是建立了中耳引流及平衡了气压，SOM的治愈则有待于咽鼓管功能的全面恢复［5］，而这些恢复是一个长时间的过程，期间可能会出现如堵管、脱管、耳漏、置管内陷、肉芽增生等并发症，其中堵管是这些并发症的主要原因。因为堵管（加上原来咽鼓管功能不良）可引起中耳负压增大，将通气管吸入鼓室，导致置管内陷；堵管所致的负压还可以引起中耳积液及容易继发感染，炎性及通气管的异物性刺激反应又可导致肉芽组织增生。因此，术后定期复查，清除痂皮，保证通气管畅通无阻是置管治疗的重中之重。正如张艳芳等［5］报道：置管术后并不意味着治疗的结束，而是治疗的开始。

3.3 留置时间的选择 本研究各并发症的发生率是在严格执行定期复查的基础上统计出来的。结果显示：成人组中留置时间在25～36个月时，脱管率、堵管率和鼓膜穿孔率明显增高，与其前一时间段比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；在此之前的其他时间段并发症的发生率虽随时间的增加而增高，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。NPC组中，留置时间在25～36个月时，脱管率、堵管率、鼓膜穿孔率、耳漏发生率、肉芽增生率均明显增高，其中堵管率增高差异有统计学意义（P＜0.05），其他增高差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与病例数量较少有关。由此可见，不论是NPC组还是成人组患者，通气管留置时间不超过2年时，大部分并发症不随留置时间延长而明显增多，而超过2年时，脱管、堵管、鼓膜穿孔、耳漏、肉芽增生等并发症则明显增多。其原因可能是置管晚期，患者处于无症状期，相对疏于随访，分泌物未能被及时清除所致。

3.4 管型的选择 对于伴有胶耳、鼓膜内陷或NPC组的患者，置管时间应当延长。此时可选用T型管，因为T型管左右翼距长为8 mm，远大于切口2～3 mm，不易脱出。而对于儿童、无胶耳的患者，则宜选用哑铃型管，因其外径约2.5mm，与切口长度相当，容易自行脱管，这样，便可减少手术取管，尤适用于儿童。另外，自行脱管还有一个优点：鼓膜穿孔率低。本统计中43例自行脱管者，无一例发生鼓膜穿孔，与学者［6］的报道一致。

3.5 NPC组与成人组的比较 2组患者的病理基础不同，因此，其并发症的发生率，术前气、骨导听阈，气骨导差，术后听力的改善情况也不相同。本研究中，NPC组的耳漏、肉芽增生发生率比成人组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），堵管、脱管、鼓膜穿孔率也比非NPC组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。听力情况：治疗前NPC组患者多呈轻中度混合性聋，而成人组多呈轻中度传导性聋，治疗后所有患者的语频气导听阈均有提高，但NPC组患者比成人组患者提高得较小，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.6 其他 亦有使用以钛合金材质制成的通气管作置管，但报道较少，其并发症如何，仍有待考证。另外，手术医师的熟练程度、植入装置的不同，也可以影响观察的结果。

［1］韩德民.耳鼻咽喉-头颈外科新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2005：17-29.

［2］陈水安，何可玲.鼓膜置管和穿刺治疗儿童分泌性中耳炎疗效观察［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8（2）：121.

［3］汪文斌，王云杰，潘春辉.成人腺样体肥大与分泌性中耳炎30例［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（2）：105.

［4］费永华.腺样体切除联合鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（3）：180.

［5］张艳芳，张荣强.显微镜下鼓膜置管术治疗慢性分泌性中耳炎［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8（6）：364-365.

［6］桂琦，王智楠，陈平.儿童鼓膜通气管留置时间与并发症关系［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（22）：1027-1029.

2012-09-11）

（本文编辑 杨美琴）

南方医科大学附属新会医院耳鼻咽喉科 江门 529100

邓炳辉（Email：dbh71b＠yahoo.com.cn）