不同程度控制性降压对全髋关节置换老年患者肾功能的影响

霍树平，李 亚，赵华宇，王秀丽，王秋筠*

（1.河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院实验中心，河北石家庄 050051）

不同程度控制性降压对全髋关节置换老年患者肾功能的影响

霍树平1，李 亚2，赵华宇1，王秀丽1，王秋筠1*

（1.河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院实验中心，河北石家庄 050051）

目的 探讨控制性降压对老年患者围手术期肾功能的影响。方法选择期手术老年患者（≥65岁）60例，随机分为3组，F0组（对照组），控制性降压F1组（基础值20％）和控制性降压F2组（基础值30％），控制性降压采用泵入硝酸甘油控制性降压；分别于降压前即刻（T0），降压停止即刻（T1），术后24h（T2），测定血中尿素氮、肌酐、α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）和尿中α1-MG，并评估术野出血。结果与T0比较，F2组在T1血α1-MG水平升高（P＜0.05）；与F0组比较，控制性降压组术野评分降低（P＜0.05）。结论老年围手术期患者硝酸甘油控制性降压在基础值降低20％程度是安全可行的，可以满足手术需要。

降压，控制性；肾功能不全；老年人

老年人的肾组织萎缩、肾单位数量减少、肾血流进行性下降会造成肾功能下降［1］，而肾功能的降低会增加围手术期老年人肾功能不全或衰竭的危险，控制性降压在减少术中出血、有效保护血液资源的同时也会减少肾血流量。本研究通过不同程度控制性降压对老年患者肾功能影响的观察，探讨老年患者术中控制性降压的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2011年7月—2012年1月在全麻下行全髋关节置换术老年患者60例，男性32例，女性28例，年龄65～75岁，平均（69.0±3.5）岁。所有患者血脂、血糖正常，无肾血管及肾功能异常疾病，无明显血管硬化及严重心血管疾病，患者入室血压不高于160/100mmHg。按随机表随机分为F0、F1、F23组。3组性别、年龄、术前血压、手术、麻醉及控制降压时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有入选者均术前告知，征得患者同意并签字。患者术前30min肌内注射阿托品0.5mg和咪唑安定0.03mg/kg。入室后开放静脉，桡动脉穿刺，颈内静脉穿刺，监测心电图、脉搏氧饱和度、有创血压、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、中心静脉压、呼气末CO2分压。面罩吸氧去氮5min后开始诱导，诱导用药为舒芬太尼0.3μg/kg，异丙酚1～2mg/kg，气管插管给予顺阿曲库铵0.15～0.20mg/kg，术中采用容量控制机械通气，调整呼吸频率及潮气量维持呼气末CO2分压40mmHg左右。麻醉维持采用瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉。手术开始后，F0组不采用控制性降压，为对照组，采用生理盐水泵入，控制性降压组根据降压水平不同分为F1、F2组（F1组维持降压水平占基础值的20％，F2组维持降压水平占基础值的30％），以浓度1g/L硝酸甘油微量静脉泵控制性降压，降压维持至引起出血的手术操作结束后。

1.3 观察指标：于降压前即刻（T0）、降压停止即刻（T1）和术后24h（T2）抽取患者肘静脉血，测定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）；各时间点采用放射免疫法测定血和尿α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）含量。

1.4 术野出血评估：各组术野评分均为同一术者完成，在不告知术者分组情况下，依据术野出血情况对手术过程中进行Fromme术野质量评分［2］。1分，轻微出血不需要吸引；2分，轻微出血偶尔吸引，不妨碍术野；3分，轻微出血需经常吸引，停吸后几秒钟出血即妨碍视野；4分，中度出血需经常吸引，停吸引后出血立即妨碍术野；5分，严重出血需持续吸引，出血仍妨碍术野。

2 结果

2.1 肾功能指标：与T0比较，各组T1、T2时血浆中BUN、Cr含量差异无统计学意义（P＞0.05），F2组T1时血中α1-MG含量升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与F0组比较，各时间点F1、F2组血浆中BUN、Cr含量差异无统计学意义（P＞0.05），T1时F2组α1-MG含量升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与T0比较，各组T1、T2时尿中α1-MG含量差异无统计学意义（P＞0.05）；与F0组比较，各时间点F1、F2组尿中α1-MG含量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术野评分：与F0组比较，F1、F2组术野评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与F1组比较，F2组术野评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 3组不同时间肾功能指标比较Table 1 Comparison of renal function indexes in different time among three groups

表2 3组Fromme术野评分比较Table 2 Comparison of Fromme surgery field scores among three groups

3 讨论

血液中BUN和Cr是反映肾功能的主要指标，用于临床作为诊断肾功能受损的主要依据，可以反映出肾小球滤过功能下降，能较准确地反映肾实质受损的情况，并非敏感指标。α1-MG是人体内的一种相对分子质量较小的糖蛋白，刘艳等［3］研究表明血α1-MG可作为临床上肾小球滤过膜，尤其是电荷屏障受损的标志，在血液中BUN和Cr的含量未发生变化时就能敏感地反映肾小球滤过功能的改变。本研究中各组各时间点血液中BUN和Cr的含量都未发生明显变化，表明试验中所有患者均未发生明显肾功能受损。控制性降压程度达到基础血压20％时，各时间点α1-MG含量无变化，该组患者肾小球滤过率无变化。血中α1-MG在控制性降压达基础值30％组降压停止即刻含量升高，差异有统计学意义，术后24h血中α1-MG含量恢复正常；表明该组患者在降压过程中可能出现轻微的肾小球滤过功能改变，α1-MG不易通过肾小球滤过膜，造成血液中α1-MG水平升高，停止降压后肾灌注压恢复至术前水平，肾小球率过功能恢复正常，血中α1-MG水平恢复。

血中α1-MG和β2-MG均是小分子蛋白质，都能敏感地反映肾小球率过功能下降。研究［4-5］表明控制性降压可以使脊柱手术患者血中β2-MG含量升高，肾小球滤过率降低，支持本研究的结论。老年肿瘤患者术中控制性降压维持在基础值的65％～75％时血α1-MG水平升高［6］的结果与本研究中降压幅度占基础值30％时相一致，而在本研究中控制性降压幅度达基础值20％时，血α1-MG未发生显著变化，可能是因为降压幅度小，MAP平均（78±7）mmHg，肾灌注压相对较高，没有影响到肾小球的滤过功能［7］。

尿α1-MG是近端肾小管功能轻微损害的敏感指标，近端小管功能受损时，重吸收效率降低可以使尿中α1-MG排泄量急剧增加［1］。朱习海等［8］探讨了尿中β2-MG对于老年患者肾小管损伤的重要意义。而尿中α1-MG由于理化特性比β2-MG能更敏感地反映肾小管损伤情况［9］。故本研究中采用测定各时间点尿α1-MG水平来反映降压过程中是否存在肾小管损伤情况。F1、F2组在不同时间点采集尿液中α1-MG的含量均未发生明显的变化，表明不同程度的控制性降压都没有影响到肾小管重吸收功能，没有出现肾小管损伤。

有报道［10-11］采用控制性降压联合高容量血液稀释和控制性低中心静脉压的方式在减少手术出血的同时对患者的肾功能没有影响，是安全的。这可能是因为血液稀释后血流阻力减少，心排量增加，肾灌注增加，保护了肾功能。单纯的控制性低中心静脉压，不会造成血流动力学的变化，肾灌注可以保证，并且在减少出血的同时，有利于肾脏的灌注。高容量的血液稀释对于老年人是有一定危险的，会增加老年人的心脏负荷，严重的可引起肺水肿、心力衰竭等并发症，本研究中没有采用血液稀释也是考虑到这方面的因素。控制性低中心静脉压对于老年人肾功能也不是毫无影响，有报道［12］控制性低中心静脉压对于肾小球滤过率小于60mL/min老年人的肾功能还是有影响的。

控制性降压的目的是减少出血，保证术野清晰，更好地完成手术，本研究中不同程度控制性降压组手术中的Fromme术野评分差异有统计学意义，可以满足手术需要。

综上所述，全髋置换老年患者术中硝酸甘油控制性降压程度低于基础值20％可以满足手术需要，是安全可行的，但随着降压幅度加大，可能会影响到肾小球滤过功能。

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（本文编辑：刘斯静）

EFFECTSOF DIFFERENT HYPOTENSION LEVELSON RENAL FUNCTION AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT IN GERIATRIC PATIENTS

HUO Shuping1，LIYa2，ZHAO Huayu1，WANG Xiuli1，WANG Qiujun1*
（1.Department of Anesthesiology，the Third Hospital of HebeiMedical Uniuersity，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Test Center，the Third Hospital of Hebei Medical Uniuersity，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To investigate the effects of different hypotension levels on renal function in geriatric perioperative patients.M ethods Sixty geriatric perioperative patientswere randomly assigned to three groups：controlled hypotension F1group，controlled hypotension F2group and group F0group（control group）.Themean artery pressure（MAP）in F1group was decreased 20％and that in F2group 30％by nitroglycerin infusion.Blood and urine samples were taken beginning（T0）and end（T1），24h after surgery（T2）for determination ofα1-microglobulin（α1-MG）levels in blood and in urine，blood urea nitrogen and creatinine.The operative field scoreswere assessed and recorded in the operation.Results The serumα1-MG levelwas higher at T1compared to at T0in F2group（P＜0.05），operative field scores were lower in controlled hypotension than in control group（P＜0.05）.Conclusion MAP decrease 20％ is safe and feasible in geriatric perioperative patients.

hypotension，controlled；renal insufficiency；aged

R684.75

A

1007-3205（2013）11-1415-04

2013-08-08；

2013-10-10

国家自然科学基金（30972832）；河北省医学科学研究重点课题计划（2009-0414）；河北省2012年度医学适用技术跟踪项目（GL2012046）

霍树平（1978-），男，河北阜城人，河北医科大学第三医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

*通讯作者。E-mail：wangqiujun8@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.020