胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖对糖尿病合并冠心病患者的胰岛素抵抗、脂代谢紊乱的影响

赵伟娥，吕建军，郭素贞

（河北省栾城县中医院内科，河北栾城 051430）

胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖对糖尿病合并冠心病患者的胰岛素抵抗、脂代谢紊乱的影响

赵伟娥，吕建军，郭素贞

（河北省栾城县中医院内科，河北栾城 051430）

目的 观察胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖对糖尿病合并冠心病患者的降糖治疗效果，对胰岛素抵抗、脂代谢紊乱的影响。方法糖尿病合并冠心病患者60例，随机分为对照组与治疗组各30例，在常规治疗冠心病基础上，治疗组给予胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，停用其他降糖药物，对照组给予磺脲类降糖药控制血糖，治疗90d，并于治疗前后比较胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数、糖耐量试验、血脂、血糖、糖化血红蛋白的变化。结果治疗90d后2组空腹血糖、糖化血红蛋白明显下降，治疗组下降更明显，治疗组胰岛素抵抗、血脂明显改善。结论胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖可以改善胰岛素抵抗、脂代谢紊乱，是目前治疗糖尿病合并冠心病的理想方案。

糖尿病；冠状动脉疾病；治疗结果

糖尿病、冠心病已成为威胁人类健康的两大首要疾病，糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，糖尿病患者发生冠状动脉疾病的危险性可增加2～4倍，糖代谢异常者患严重心力衰竭的危险性比血糖正常者高［1］。近年对2型糖尿病的认识，从糖和胰岛素的调节紊乱上升到新陈代谢紊乱，其特点是血脂紊乱、高血压、高凝状态、高胰岛素血症，这些异常的每一项都是心血管病患者高危因素，治疗上单纯将血糖控制到理想水平并不能减少糖尿病并发大血管病变的发病率。2010年2月—2011年12月我们运用胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖在有效控制血糖的同时对患者的胰岛素抵抗有明显改善作用，对血脂的控制也有积极作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择：①符合1999年WHO专家委员会公布的糖尿病诊断标准［2］。②符合1979年WHO/国际心脏病学联合学会冠心病的诊断标准［2］，动态心电图检查有明显心肌缺血或经冠状动脉造影证实存在冠状动脉狭窄。③血脂，血清总胆固醇≥5.20mmol/L，三酰甘油≥1.7mmol/L。排除急性心肌梗死、不稳定心绞痛，严重肝肾功能不全，心力衰竭Ⅲ级及以上者，以及妊娠及哺乳期妇女。符合以上条件糖尿病合并冠心病患者60例，其中男性32例，女性28例，年龄45～70岁，平均（58.3±10.5）岁，糖尿病病史5.6～21.7年，平均（12.7±5.3）年。随机分为治疗组与对照组各30例，2组基线指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：所有患者均给予肠溶阿司匹林，β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血脂异常胆固醇升高为主的给予他汀类降脂药，三酰甘油升高为主的给予贝特类降脂药。治疗组用胰岛素加用二甲双胍、阿卡波糖治疗，每天三餐前皮下注射诺和灵R，同时给予口服二甲双胍0.25g，3次/d，阿卡波糖50mg，3次/d，治疗90d。对照组用二代磺脲类药物控制血糖，治疗90d。其间用微量血糖仪监测早晨空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）及三餐后2h血糖，使FPG＜6.5mmol/L、餐后2h血糖＜10mmol/L为控制目标，根据血糖调整胰岛素用量，血糖控制平稳后每周监测2d血糖。

1.3 观察指标：胰岛素抵抗，采用计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA insulin resistame，HOMAIR），即HOMA-IR=（FPG×空腹胰岛素）/22.5；胰岛素敏感性，采用稳态模型胰岛素敏感指数（HOMA insulin sensitivity index，HOMA-IS）进行评估，即HOMA-IS=20×空腹胰岛素/（FPG-3.5）；葡萄糖耐量试验，入组患者隔夜禁食10h，行75g口服葡萄糖耐量试验（oral glncose toleranle test，OGTT）。治疗前后2组血压、血糖、血脂的变化。不良反应及心血管不良事件。治疗期间每周随诊1次，监测血压、心率、血糖。每月复查肝肾功能、血尿常规，记录治疗过程中出现的不良反应并给予相应处理，观察2组低血糖发生率及严重程度。出现不良心血管事件者退出研究。

2 结果

2.1 2组治疗前后胰岛素抵抗、胰岛素敏感性、口服葡萄糖耐量试验变化：治疗组治疗前后各指标差异有统计学意义（P＜0.05），提示胰岛素抵抗得到改善，胰岛素β细胞分泌功能有所恢复；对照组治疗前后各指标差异无统计学意义（P＞0.05），提示二代磺脲类药物无改善胰岛素功能的作用。见表1。

表1 2组治疗前后胰岛素抵抗、胰岛素敏感性、口服葡萄糖耐量试验变化

2.2 2组治疗前后血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白的变化：2组治疗前各项指标差异均无统计学意义。除对照组治疗前后舒张压差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余指标2组治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后治疗组糖化血红蛋白、FPG、血脂改善明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明血糖、血脂控制方面治疗组明显优于对照组。2组治疗后血压差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗组较对照组有一定改善，说明此方案对糖尿病合并冠心病患者在控制血压方面有积极的作用。见表2。

表2 2组治疗前后血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白的变化

2.3 不良反应：治疗过程中对照组有1例因发生心脏恶性事件而退出研究。治疗组有5例出现恶心、食欲不振、腹胀等胃肠道症状，调整为从小剂量开始给药，逐渐加量到预计量后，不适症状均消失。治疗组3例发生轻微低血糖，经少量进食后均很快好转。对照组中有2例发生低血糖，持续时间相对较长。治疗中监测血尿常规、肝肾功能，均未见异常。

3 讨论

糖尿病及其引起的脂代谢紊乱是冠心病的高危因素，并且为独立的作用因素，合并糖尿病患者冠心病及心脏危险事件发生率高，临床表现重，多支病变、弥散病变多，治疗难度大［3］。糖尿病患者7年内第1次心肌梗死的发生率为20％，而非糖尿病患者仅为3.5％。在糖尿病患者及非糖尿病患者中，既往心肌梗死均可增加心肌梗死复发或心血管事件死亡的危险性，但非糖尿病患者增加18.8％，糖尿病患者增加45.0％，可见糖尿病增加了心血管病患病率及病死率［4］，合并糖尿病的心力衰竭患者病死率比未合并糖尿病高30％［5］。2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是代谢综合征及2型糖尿病的中心环节，是代谢综合征中各种代谢成分异常的共同发病基础，机体糖、脂及蛋白代谢发生障碍，导致血糖持续升高，血脂紊乱。而且，随着FPG的升高，老年急性冠状动脉综合征患者在住院期间急性心肌梗死、心律失常、心源性猝死、左心室功能不全、心源性休克发生率明显增高［6］。强化控制血糖，可以控制微血管并发症，但对大血管的保护作用不明显。对于2型糖尿病合并冠心病的治疗，在积极控制血糖的同时，应以改善胰岛素抵抗、β细胞功能为基础，强化干预血脂紊乱、高血压、高凝状态、高糖胰岛素血症等高危因素，保护大血管，降低病死率。二甲双胍的主要作用机制包括抑制肝糖输出，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善胰岛素敏感性，不增加血胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独用药不引起低血糖，可以通过降低C反应蛋白、血清游离脂肪酸，改善胰岛素抵抗，从而改善糖脂代谢［7］。二甲双胍在临床上已应用50年，仍是目前治疗2型糖尿病的主要药物，具有安全、有效及效益-费用比合理等特点［8］。后续研究中证明早期使用二甲双胍能降低糖尿病大血管病变的发生率，有远期效应［9］。二甲双胍长期降糖作用仅次于罗格列酮，优于格列本脲，但罗格列酮有增加体质量、水钠储留和骨折增加的不良反应，而二甲双胍的长期安全性较好［10］。阿卡波糖是α-糖苷酶抑制剂，它可以延迟碳水化合物吸收降低餐后高血糖。单独应用不引起低血糖，与胰岛素及胰岛素促泌剂合用时可减少后两者用量，可以显著降低糖化血红蛋白、空腹和餐后血糖、三酰甘油和收缩压水平。近年研究发现它对心血管具有一定的保护作用，对血糖、血脂、血压的改善作用显著［11］。

本研究结果显示，胰岛素联合应用二甲双胍、阿卡波糖治疗2型糖尿病合并冠心病患者，胰岛素抵抗得到改善，血脂、糖化血红蛋白显著降低，血糖控制好，低血糖发生少，同时对血压也有改善效果。梁茜等［12］报道2型糖尿病合并冠心病患者加用吡格列酮可减轻胰岛素抵抗，降低血清P-选择素和纤溶酶原活物抑制物-1水平，从而降低动脉粥样硬化的发生风险，并可能降低心血管事件发生的风险，但噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂对心血管有无保护作用一直存在争议，甚至其水钠潴留的不良反应对于心功能不全患者选择时要十分谨慎，且费用远较二甲双胍高，对长期用药患者也不能承受。

总之，我们应用此方案治疗2型糖尿病合并冠心病患者不仅血糖控制良好，胰岛素抵抗、β细胞功能得到改善，血脂紊乱、高血压、高糖胰岛素血症等心血管危险因素均能得到一定程度的改善。故此治疗方案可以延缓2型糖尿病合并冠心病的病情进展，进一步提高患者生活质量，减低病死率，改善预后。同时此方案费用较低，易被多数患者长期接受，是目前治疗糖尿病合并冠心病的理想方案。

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（本文编辑：赵丽洁）

R587.1

B

1007-3205（2013）11-1435-04

2012-04-13；

2012-05-24

赵伟娥（1975-），女，河北栾城人，河北省栾城县中医院主治医师，医学学士，从事内科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.028