大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损

石 振，蔡 林

(武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071)

因创伤、慢性炎症等原因造成的下肢软组织缺损、骨外露，用简单的换药、植皮方法常难以修复，用VSD 植入方法费用偏高。大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣位置隐蔽，皮质好，不破坏主要血管，供瓣面积大，是修复膝关节、小腿、足踝部的皮肤软组织缺损创面的一种理想的组织瓣。笔者总结咸宁市中心医院骨科病房相关病例53例，自2009年2月至2011年5月用大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择53例患者。其中男31例，女22例，年龄6～72岁。平均45.1岁。皮肤缺损的原因:车祸损伤39例、高处坠落2例、电烧伤3例，慢性溃疡6例、压疮3例。缺损部位:膝关节部6例、小腿28例、足背部7例、踝内侧3例、踝外侧4例、足跟部5例。缺损后至手术修复时间:急诊修复9例，其余均为择期手术，伤后5～14d，平均8.6d。缺损的创面均为不同程度的的肌腱、骨皮质、神经血管的外露，缺损面积3.0cm×3.5cm～7cm×3.5cm。切取皮瓣面积4.5cm×4cm～9cm×4.0cm。全部病例应用大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣修复。

1.2 手术方法

①皮瓣设计。逆行皮瓣切取:据大隐静脉体表投影，以内踝前方1cm 至股骨内髁后方3cm 的连线作为皮瓣轴线，旋转点在内踝上5cm，皮瓣切取范围前达胫骨嵴内后方1cm，后达小腿后中线，近端达胫骨结节平面。顺行皮瓣切取皮瓣旋转点位于股骨内侧髁下方3cm 的血管浅出点，轴线同上。②先用记号笔设计，皮瓣旋转点近断带1.5cm宽皮肤，两侧旁开2cm 设计皮瓣形如网球拍状。③不驱血，上气囊止血带，先从皮瓣远端切开结扎大隐静脉，深层显露隐神经并结扎，肌膜下掀起皮瓣，注意保护比目鱼肌与趾长伸肌间穿出的胫后动脉穿支，保护其升降支的连续性，蒂部保留1cm 皮肤和2～3cm 筋膜蒂，以完整保护链状血管网，皮瓣切取后，松止血带，观察皮瓣末梢血运，皮瓣经明道移位至受区，隐神经与受区皮神经吻合。

2 结 果

53例大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣修复膝关节、小腿、足踝部的缺损创面，均随访8～24个月，皮瓣质地柔软，外观满意，膝、踝关节功能恢复良好，皮肤感觉有一定程度恢复。术后6例稍肿胀，6例皮瓣远端的血运障碍，其中2例边缘部分坏死，范围小于3cm×1cm，经过处理后53例皮瓣全部成活，本组5例足跟部缺损，皮瓣转移后，吻合隐神经和足底皮神经，3～6月皮瓣均恢复保护性感觉。

3 讨论

3.1 解剖特点和临床意义

近年来，Masquellet 等研究发现隐神经周围有一条伴行的纵向血管网，由隐动脉及胫后动脉皮穿支吻合形成，营养小腿内、后侧皮肤，并提出了皮神经营养血管皮瓣的概念［1］。傅小宽等把大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣归类于浅静脉-皮神经营养血管皮瓣［2］。

解剖特点:①隐神经的走行。在膝关节上缘，隐神经和膝降动脉并行，经过内收肌管后，在膝下缝匠肌和股薄肌之间一同穿出，后隐神经和大隐静脉并行，在其前方下降，最后在小腿中下段分为2 支，支配内踝和足内侧缘皮肤。隐神经的营养血管主要由自隐动脉、胫后动脉内侧皮支等两两吻合形成一条纵向的血管链，其皮支相互吻合成网穿过皮下组织达皮肤［3］。血管链与大隐静脉及隐神经伴行并不十分紧密，距离近5mm，手术时很难分离开来，三者作为一个复合体。所以在术中要保留约2.5cm 宽皮瓣蒂，来维持血管链的连续性。②隐神经营养血管皮瓣的血供形态学基础:隐神经干旁有两套血管链，即隐神经旁血管链和隐神经干内血管链，血管链全长接受血供。发出无数的侧支与胫后动脉穿支交通吻合，小腿内含有3～6 支穿支皮动脉供给小腿皮肤［4］。③逆行隐神经营养血管皮瓣与内踝上皮瓣的区别:都包含胫后动脉的最低一个分支，但其设计轴线、血供范围却稍有不同，逆行隐神经营养血管皮瓣利用隐神经的营养血管网，血供来自胫后动脉穿支、隐神经营养血管。其静脉回流由皮瓣皮下静脉网进入穿支伴行静脉，后回流入深静脉网［5］。

3.2 大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣的优缺点

①以大隐静脉体表投影为轴，皮瓣设计简单方便;②胫后动脉穿支的血管恒定存在，且该处穿支的血管相对粗大，血供可靠，所以皮瓣易于成活;③可切取范围较大［6］，如顺行转移可覆盖小腿的中上部和膝关节部位的软组织缺损。逆行皮瓣转移可旋转达180°。转移可修复小腿下端、足踝部;④由于皮瓣携带组织少，不会像肌皮瓣那样臃肿，皮瓣耐摩擦，质地柔软，吻合神经可重建保护性感觉;⑤在小腿内侧取皮瓣相对隐蔽，外观满意，术后不影响小腿的屈伸功能，皮瓣宽度不超过4cm 可直接缝合，大于4cm 需取皮植皮［7］。缺点:修复较远创面往往需要包含并牺牲胫后动脉主干;切断隐神经和大隐静脉主干，供区可能发生感觉缺乏或静脉回流障碍［8］。

3.3 感染创面的处理

对于感染创面，术前要有效控制感染，术中要彻底清创，在术中如对组织存在感染判断不清，可适当扩大切除，直到新鲜组织为止，术前和术中创面取样做细菌培养及药敏试验，以方便及早用敏感抗生素以控制感染。对皮肤软组织挫伤较重，并伴有开放性骨折(GustiloIII型)，由于有潜在感染可能性，急诊清创时，对创面坏死组织要彻底清除;对慢性感染的伤口，术前尽早用敏感抗生素，并积极换药以尽可能地控制感染，术中再把病灶炎性部分清除干净(包括死骨、窦道、炎性肉芽组织以及血运差的瘢痕组织)，使缺损区成为一个相对无菌或新鲜伤口，才可以行皮瓣转移。

3.4 手术要点:

①避免皮瓣发生血循环障碍处理:皮瓣转移尽量采用明道。皮瓣蒂约1cm 宽的皮条，术中注意使蒂部松弛不受压;解剖蒂部的时候，注意小心保护皮下血管网完整避免损坏;行逆行皮瓣转移时，隐神经两条伴行静脉要小心保护，以满足皮瓣的血液回流［9］。本组6例术后皮瓣稍肿胀，考虑静脉回流障碍，于蒂部拆除1、2 针缝线后，解除蒂部受压后数天肿胀消退。②供区皮瓣面积要比缺损区大1cm 左右，皮瓣转移后要避免张力过大;术中对蒂部的软组织和浅静脉干要适当保留，这样有增加动脉的血供和促进静脉回流的双重作用，从而利于皮瓣的成活。胫后动脉的各穿支皮动脉分支虽然相对恒定，但有条件术前可以行彩色多普勒超声探查，以明确血管的走行。如无条件检查，则设计皮瓣旋转点宜高于内踝上5cm。本组6例皮瓣远端的边缘血运障碍，考虑皮瓣张力大，于皮瓣末梢拆除1、2 针缝线后，4例逐渐恢复血运，2例皮瓣远端部分坏死，经换药后痂下愈合。③感觉重建:隐神经与受区神经行端侧吻合或端端吻合，重建皮肤的保护性功能［10］，本组5例3～6月皮瓣均恢复保护性感觉。④蒂部静脉干的处理:对于是否在蒂部结扎大隐静脉干存在争议，部分学者认为皮瓣失败是静脉双重灌流引起。我们53例患者均未在蒂部结扎大隐静脉干，皮瓣成活良好，不肿胀，所以我们主张不结扎大隐静脉主干，分析原因，结扎过程中不可避免地破坏了大隐静脉伴行的营养血管，与浅静脉营养血管网营养皮瓣的认识相违背。⑤术后包扎皮瓣时不能太紧或太送，要用适当压力。笔者体会，皮瓣外覆盖2 块约1cm 厚棉垫，外用绷带适当加压包扎，以能插入弯血管钳前部为宜。在皮瓣远端留孔显露，重点观察皮瓣远端血运;术后三抗用药(抗感染、抗痉挛，防止血栓形成)，外用石膏托制动，是转移皮瓣术成功的重要环节。

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