甲状腺手术中显露喉返神经技巧的探讨

唐宗富

(广西贺州市人民医院普通外科，广西贺州542800)

喉返神经损伤是甲状腺手术常见并发症，高者达13.3%［1］。目前的研究普遍认为术中显露喉返神经是最有效的保护方法［2］，尤其是从事甲状腺外科的医师应当熟练掌握显露喉返神经这一技术，为预防术中损伤喉返神经提供安全的可靠保障。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年至2012年在我院住院的526例甲状腺切除术患者，随机分3组。A组182例男50例，女132例;年龄22～76岁;病程1周至20年;单侧结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿52例，双侧结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿75例，甲状腺癌3例，再次手术2例。B组174例男52例，女122例;年龄20～70岁;病程1周至18年;单侧结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿50例，双侧结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿121例，甲状腺癌2例，再次手术1例。C组170例男50例，女120例;年龄23～72岁;病程1周至24年;单侧结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿48例，双侧结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿122例，甲状腺癌1例，再次手术1例。3组患者性别、年龄、病程及病理类型基本均衡，无统计学意义。

1.2 手术方法

所有患者均在气管插管全麻下手术，均采用低领式弧形切口，假包膜下显露游离甲状腺，横断峡部，上极血管及甲状腺中静脉，显露甲状腺下动脉。A组采用侧方显露法将甲状腺向内牵拉，在甲状腺入喉以下和甲状腺下动脉附近气管食管沟中寻找喉返神经，再向下向上解剖;B组采用下方显露法将甲状腺向内上牵拉在甲状腺下动脉以下气管食管沟组织中显露喉返神经，找到神经后再向上向下解剖。C组采用上方显露法将甲状腺向内下牵拉，在甲状软骨下角下方喉返神经入喉处分离，找到喉返神经时再向下分离。

2 结果

本临床研究均全部显露喉返神经，A组中喉返神经显露时间2～8min，平均4min;出现2例喉返神经损伤，挫伤。B组中喉返神经显露时间4～16min，平均10min;喉返神经损伤3例，钳夹伤1例，挫伤2例。C组中喉返神经显露时间3～21min，平均12min;喉返神经损伤3例，钳夹伤1例，挫伤2例。3组均未出现永久喉返神经损伤。

3 讨论

3.1 喉返神经的解剖

喉返神经起源于迷走神经干，左右迷走神经由颈部下行至胸腔后分出左右喉返神经，经气管食管沟上行通常在甲状腺下动脉之前、之后或分支之间走行，至咽下缩肌下缘，于甲状软骨角前下方环甲关节后方入喉。甲状腺下动脉与喉返神经相交处常分出较多分支，喉返神经走向很不恒定，可在该动脉的前面、后面或穿行于该动脉分叉之间，更有部分缠绕动脉蜿蜒上行。喉返神经入喉处被“甲状腺蒂”［3］遮盖，该处有丰富细小的“甲状腺蒂血管”，且喉返神经入喉前常分出前后支，前后支分别从不同部位入喉。相反，喉返神经在甲状腺峡部平面几乎全部行走于气管食管沟内［4］。

3.2 喉返神经显露的必要性

1938年Lahey首次提出在甲状腺手术中常规解剖喉返神经以来，对此的争论一直持续，但目前多数报道坚持采用显露喉返神经的方法［5］，认为虽然喉返神经变异较多，但是直接暴露喉返神经可避免其永久性损伤，同时有利于医师在直视下细心进行操作。巨大甲状腺肿病例中，喉返神经常被牵拉挤压，行程变异较大，还有再次、多次手术患者与术前已出现声音嘶哑或术前一侧声带麻痹已代偿发音而需确保键侧喉返神经绝对不能再损伤及甲状腺癌需行甲状腺叶全切除术者，术中显露喉返神经尤为重要。

3.3 喉返神经显露技巧选择

侧方显露法:是我们最常用的方法，原因是该范围内的的神经走向相对固定，无大血管与神经紧贴，避免分离中出血，术野清晰，易于学习与掌握。下方显露法:甲状腺下动脉是重要的解剖标志，但甲状腺下动脉与神经交叉处至腺体之间多分为数支，分支间常有吻合分支，分离过程中极易出血，给进一步的神经解剖造成困难。上方显露法:该处血管丰富，分离过程中易发生出血，喉返神经入喉前的纤细分支和静脉丛均是易造成神经损伤的重要原因，在无法采用侧方和下方显露法时才考虑上方显露法为宜。喉不返神经罕见［6］，基本位于右侧，只能采用上方显露法。

在本研究中，侧方显露平均显露时间为4min，上方显露平均时间为10min，下方显露平均时间为12min;均无永久性喉返神经损伤。本研究说明熟练掌握喉返神经显露技巧，在甲状腺手术中非常重要，侧方显露喉返神经容易掌握，安全有效。

［1］吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防与治疗［J］. 中国普通外科杂志，2007，16(1):1

［2］龚日祥，张敏，罗书画，等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析［J］.四川大学学报(医学版)，2008，39(3):464

［3］程若川，艾杨卿，刁畅，等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(5):351

［4］成小红，谢言球，郭兴.喉返神经在颈部的局部解剖及临床应用［J］.医学理论与实践，2002，15(1):5

［5］岳兵，权明哲，薛吉山，等.喉返神经及其分支的应用解剖及临床意义［J］.中国现代医生，2008，46(28):2

［6］刘连新，武林枫，薛东波，等.甲状腺手术中喉不返神经的手术操作技巧［J］.中华外科学杂志，2006，44(13):904