宫颈鳞癌化疗致脑白质缺血性病变1例

申莉瑛 李丽 杨超 赵月芹 李友平

患者，女，46岁。宫颈鳞癌术后给予PF方案化疗。患者体重 57 kg，身高 1.66 m，体表面积 1.64 m2，顺铂按 70 mg/m2计算剂量为 114.8 mg，取 120 mg为 1次给药量。5-Fu按1 000 mg/m2计算，每日1 640 mg取1 625 mg共4天。化疗第1天，患者无不适。第2天，食欲不振，恶心未吐。第3天，不思饮食，恶心呕吐10次，夜间睡眠差，查Na+123.7 mmol/L，CL－84.8 mmol/L，给予高渗盐输入及对症处理。第4天出现言语含糊不清，双眼凝视，双手不自主运动。查体Bp 115/85 mm Hg神清反应迟钝，面具脸，双眼凝视，双侧瞳孔3 mm，光反应灵敏，颈软，双手不自主摸索，肌张力稍高，四肢均能活动，腱反射减弱，双侧Rossolimo’s征、双侧Brbinski’s征均阳性。头颅CT未见异常。给予苯巴比妥钠0.2 g肌内注射，盐酸苯海索片1 mg，口服，3次/d。第5天上述症状无好转，行加强 MRI提示:脑白质缺血性病变。给予5%葡萄糖溶液S250ml+银杏达膜20 ml;0.9%氯化钠溶液100 ml+胞二磷胆碱0.75 g;20%甘露醇125 ml;5%葡萄糖溶液250 ml+纳洛酮2 mg。静脉滴注，1次/d，同时行高压氧治疗，1周症状消失，MRI检查示:脑白质异常信号完全吸收。

讨论 脑白质病是一种大脑的结构性改变，以中枢神经细胞的髓鞘损害为主要特征，病变累及专门发挥高级大脑功能的白质束。其临床表现从注意力不集中、健忘和个性改变，到痴呆、昏迷，甚至死亡。MRI是诊断脑白质病变的主要方法［1］。

医学上根据发生的病因将脑白质病变分为:(1)中毒性脑白质病(也叫弥漫脑白质病变)是由多种毒性因素引起的脑白质病:如某些抗肿瘤药物，抗生素及免疫制剂，滥用药物，如甲苯、乙醇、海洛因等。还有环境因素等。(2)放疗性脑白质病则是因为颅脑照射引起的神经毒性，程度与接受照射的总剂量、时间、分割方案及受照容积有关。(3)化疗性脑白质病:随着化疗强度的提高、药物剂量的增强，化疗所致的脑白质病报道亦逐渐增多。临床上一些抗肿瘤化疗药物如顺铂、阿糖胞苷、卡莫司丁、异环磷酰胺等均可引起脑白质病。化疗所致的神经毒性与给药途径、剂量及给药方法有关。鞘内注射、静脉注射高于口服给药。

化疗药物与颅脑照射联合应用更为有害，应引起足够的重视。放化疗所致脑白质病变是一种亚急性或慢性脑损害，随着放化疗技术的应用脑白质病变的发生率有明显增高趋势，据统计可达7% ～17%［2］。已受到医学界的关注。常见的临床表现是精神状态的改变，在没有失语的情况下注意力、记忆力、视觉空间技能、执行功能和情感状态等方面的障碍。磁共振成像检查病变多呈弥散性。本病例为宫颈癌患者，在应用顺铂、5-Fu第3天时突然出现言语含糊不清，双眼凝视，双下肢无力，头颅MRI提示:双侧大脑半球白质异常信号，给予降颅压、活血化瘀、营养脑神经的药物治疗同时进行高压氧治疗两天症状缓解，治疗7 d复查头颅MRI示异常信号完全吸收。患者既往无脑部病变及精神异常的病史，在化疗过程中出现上述症状，考虑与化疗药物的神经毒性有关。

脑白质病变的治疗:多数脑白质病变患者的病情是可逆转的。脑白质病变的治疗方法有一定的局限性，目前也无统一的治疗方案，治疗大多采用大量糖皮质激素，亦可用抗凝治疗，而我们采用活血化瘀、营养脑细胞、降颅压、高压氧综合治疗的方法，效果理想，为化疗引起脑白质病变的治疗开辟了一条新途径。

1 郭大静.成人白血病中枢神经系统并发症的脑MRI表现.临床放射学杂志，2009，27:445-448.

2 周洁.骨髓移植后脑白质病变.临床血液学杂志，2008，5:134-136.